: Әлемнің дамыған елдерінде МС қалыптастыру тәжірибесі

Баяндама

Тақырыбы: Әлемнің дамыған елдерінде МС қалыптастыру тәжірибесі

Шымкент 2021ж

Медициналық сақтандыру – халықтың денсаулығын қорғау жүйесі. Қорланған қаражат есебінен азаматтардың тегін медициналық көмек алуына кепілдік беруді көздейді. Барлық деңгейдегі мемлекеттік бюджеттен қаржыландырылатын тегін денсаулық сақтаудан медициналық сақтандырудың айырмашылығы осында. Медициналық сақтандыру міндетті және ерікті сақтандыру жолымен жүзеге асырылады. Міндетті медициналық сақтандыру мемлекеттік әлеуметтік сақтандырудың бір бөлігі болып табылады және мұнда сақтандыру жарналарын жұмыс істеуші азаматтар үшін кәсіпорынның, ұйымның, басқа да жұмыс берушілердің қаражатынан төленеді, ал еңбекке жарамсыздар, жұмыс сыздар үшін тиісті деңгейдегі бюджеттерден қаражат аударылады. Ерікті медициналық сақтандыруда сақтандыру тарифтері сақтандырушы ұйым мен медициналық мекеме арасындағы келісім бойынша белгіленеді. Сақтандыру шарттарын азаматтар жеке өзі жасайды немесе олар сақтандыру жарнасын кәсіпорынның, ұйымның, тағыда басқа пайдасынан төлеу жолымен ұжымдық нысанда жасалуы мүмкін. Еңбекшілердің өз қаражатынан төленетін ерікті медициналық сақтандыру бойынша неғұрлым жоғары деңгейде медициалық көмек көрсету көзделеді. Арнаулы медициналық сақтандыру қорларына аударылатын міндетті не ерікті сақтандыру жарналары денсаулық сақтау мекемелерінің сақтандыру бойынша медициналық қызмет көрсетуін қаржыландыру көзі болып табылады. Азаматтардың денсаулығын қорғау саласындағы мемлекеттік саясатты іске асыру үшін дербес коммерциялы емес қаржы ұйымдары ретінде жалпы ұлттық не аумақтық міндетті медициналық сақтандыру қорлары құрылады. Әрбір сақтандырылушы елдің кез келген аумағында медициналық көмек алуға кепілдік беретін медициналық полис алады. Мемлекеттік және жергілікті денсаулық сақтау мекемелерін қаржыландыруға аударылған қаражатқа салық салынбайды.

Медициналық сақтандыру - бұл жұмыс берушілердің, азаматтардың сақтық жарналары мен бюджеттік қаражаттар есебінен сақтандырылған адамдарға зиянның орнын өтеу үшін және медицина мекемелерінің шығындарының өтемақысын төлеу үшін ауырған, жарақат алған жағдайда денсаулықты қаржыландыру жөніндегі қатынастар. Ол әлеуметтік бағдарланған экономикасы бар елдердің сақтық қорғауы тұтас жүйесінің міндетті атрибуттарының бірі болып табылады.

Медициналық сақтандырудың екі түрі бар: міндетті және ерікті.

Міндетті медициналық сақтандыру кезінде заңнамамен барлық азаматтар үшін бюджетке төленетін аударымдардың бірдей мөлшерлемесі белгіленеді, соның есебінен денсаулық сақтауға жұмсалатын ақшалай қор қалыптасады. Мұндай жүйе халықтың барлық жіктері үшін медициналық және дәрі-дәрмектік көмектің тең көлемі мен сапасын қамтамасыз етеді.

Міндетті медициналық сақтандыру дамыған елдердің көпшілігінде бар және азаматтардың денсаулығын қорғауға арналған конституциялық құқығын іске асыруға бағытталған.

Міндетті медициналық сақтандырудың құндылығы келісімшарт тәртібінің болуы, демек, келісімшарт орындалмаған кезде, сақтық қорғау мүмкіндігі, емделген ауру адамдардың санына қарай медициналық мекемелердің кепілденілген ақша алуы, медициналық жәрдем жақсы болса, бұл медициналық мекемеге аурулар көп келетіндіктен медициналық жәрдемнің сапасын арттыруға ұмтылуы және т.б. болып табылады. Дәрігерлер ауруды емдеуге ынталы болады; сөйтіп, медицинаға қалыпты рыноктық қатынастар енгізіледі.

Ерікті медициналық сақтандыру міндетті медициналық сақтандыру жүйесіне толықтыру болып табылады. Ол сақтық төлемақыларды, яғни медициналық қызмет көрсетуге жұмсалатын өтемді, жүзеге асыруды қарастыратын жеке басты сақтандыру түрлерінің жиынтығы болып келеді. Сақтық полисінің құны қызметтердің ассортиментіне, емдеуге жататын сырқаттардың түріне, сақтандырылған ауруға қызмет көрсетілетін емдеу мекемелеріне байланысты болады. Ерікті медициналық сақтандырудың негізгі құндылығы қазіргі құрал-жабдықпен жарақталған және жоғары сыныптық мамандары бар клиникаларда сапалы медициналық жәрдем алу мүмкіндігі болып табылады.

Дамыған елдердің тәжірибесі көрсетіп отырғандай,ең дұрысы міндетті және ерікті медициналық сақтандырудың үйлесімі болып табылады.

Мысалы, АҚШ-та «Медикор» жүйесі - егде адамдар үшін, «Медикэйд» жүйесі - кедейлер, жұмыссыздар мен мүгедектер үшін; ГФР-де - сыркатты сақтандыру. Медициналық сақтандырудың шетелдік жүйелері, әдеттегідей, өзін-өзі сақтандыру қағидатында (жұмыс берушілердің, жұмыскерлердің және мемлекеттің негізінен төменгі әкімшілік буынның қатысуы) жұмыс істейді және нысандары мен әдістерінің сан алуандығымен ерекшеленеді. Медициналық сақтық қорғаудың ұжымдық (сапалық), қоғамдық (мемлекеттік) және жеке (жекеше) жүйелері бар. Медициналық сақтандыру қорларына сақтық жарналарын төлеуде жұмыс берушілердің міндетті қатысуы заңнамада қарастырылған. Сақтық қорларын қалыптастыру, қызметтер көрсету сияқты, сақтаушылардың табыстарына, қор мекемесінің мәртебесіне, кейде сақтандырылғандардың жасына қарай сарапанған.

Міндетті медициналық сақтандыру медициналық жәрдемнің сапасын бақылауды қарастырады, оның мақсаты - міндетті медициналық сақтандырудың базалық бағдарламасымен және медициналық жәрдемнің қолданыстағы стандарттарымен кепілденілген көлемде, сапада және шарттарда медициналық жәрдем алуға азаматтардың (сақтандырылған) құқықтарын қамтамасыз ету.

Медициналық сақтандыруды ұйымдастырудың жұмыс істеуі медщиналық қызмет көрсетудің рыногын тудырады, онда бұл қызметтер көрсетуді жасаушылардың - медициналық мекемелердің, олардың жұмыскерлерінің, жеке машықтанушы дәрігерлердің нақтылы бағалауы болатын өз еңбегінің саны мен сапасына тікелей мүдделігі пайда болады. Басқа жағынан, медициналық көмекті тұтынушылар ретіндегі пациенттердің емдеу-профилактикалық мекеме мен нақтылы дәрігерді таңдау құқығы пайда болады. Бұл міндетті медициналық сақтандыру қоры тарапынан пациенттердің мүддесін қорғаумен қосарланады: ол медициналық қызметтер көрсетудің сапасы мен көлеміне сараптық баға бере алады, емдеу нәтижелеріне кінәрат-талап таға алады, ал қажеттік кезінде емдеуші мекемеге немесе жеке машықтанушы дәрігерге экономикалық санкциялар қолдана алады.

Сөйтіп, медициналық сақтандыру сақтандыру жүйесінің маңызды құрамды буыны болып табылады және қоғамдық өндірістің аса маңызды факторы - еңбек ресурстарының ұдайы толықтырылуының әлеуметтік-экономикалық үдерістерінде оның рөлі салмақты. Бұл рөл медициналық сақтандыру қорларының жұмыс істеунің қағидалық ерекшеліктеріне негізделген: қалыптастырудың қоғамдық ынтымақтастығы, іс-әрекеттің орталықсыздандырылуы (бөлшектенуі), ұйымдастырудың міндетті нысаны - бұлар барлық азаматтарға қажетті медициналық көмек берудің кепілдіктерін қамтамасыз етеді.

Дамыған мемлекеттердің көпшілігі денсаулық сақтау саласында міндетті сақтандыру жүйесін қолданады. Қазақстанға міндетті медициналылық сақтандыруды енгізу туралы заң жобасы да қызу талқыға түскен еді. Біреулер міндетті медициналық сақтандыру қажет десе, біреулер «Қазақстан әлі дайын емес» деген пікір білдірген. Алайда әлемдік тәжірибеге сүйенсек, міндетті медициналық сақтандырудың жақсы жақтары көп байқалады. Әлем бойынша міндетті медициналық сақтандыруды тиімді пайдаланған мемлкеттердегі жағдайға қысқаша тоқталайық.

Бүгінде бүкіл әлем үш ірі денсаулық сақтауды қаржыландыру моделі қолданылуда: бюджеттік, сақтандыру және аралас.

Бюджеттік модель: Ұлыбритания, Испания, Италия, Швеция сияқты елдерде бар.

Қоғамдық әлеуметтік сақтандыру Германия, Франция, Бельгия, Корея, Жапония, Словакия, Шығыс Еуропа елдерінде барлығы 30 елде жұмыс жасайды және жеке сақтандыру. Америка Құрама Штаттарында бар.

Қазақстан қолданыстағы заңмаға сәйкес үлес ставкасының мөлшері:

• Жұмыс берушілер 2020 жылдан бастап 5% мөлшерінле

• Қызметкерлер 2%

Салыстыру:

Германияда жұмыс берушінің салымдары – 8,2%, жұмысшылардың 7,3% болып табылады.

Тиісінше Словакияда 10% және 4%.

Литвада 3% және 6%

Мемлекеттік басқару басымырақ, медициналық сақтандыру жүйесі басымырақ және ақылы медициналық жүйе басымырақ болады. Дамыған мемлекеттердің ешқайсында осы аталған жүйелердің бірі таза күйінде жүрмейді. Кейбір елдерде 2 жүйе бірдей жұмыс істеп, біреуі басымырақ келеді. АҚШ-тан басқа ақылы медицина мен жеке ерікті сақтандыру жүйесі басым келетін мемлекет жоқ. Мысалы, мемлекеттік денсаулық сақтау жүйесі бар елдердің өзінде жеке ерікті сақтандырумен айналысатын ұйымдар жұмыс істейді. Денсаулық сақтаудағы мемлекеттік басқару жүйесі мемлекеттік әлеуметтік саясатын күшейту барысында жүзеге асқан. Нәтижесінде, мемлекет тарапынан медициналық мекемелер әрекетін қадағалау күшейді. Әлемде ең үздік мемлекет қадағалайтын денсаулық сақтау жүйесі Ұлыбританияда. Ұлыбританияда мемлекет басқаратын денсаулық сақтау жүйесі басқа елдерден ерекшеленеді. Денсаулық сақтау саласын мемлекетпен басқару жүйесіндегі Ұлыбритания тәжірибесі тиімділігі мен қолжетімділікті көрсетті. Мемлекеттік басқару жүйесінде денсаулық сақтау саласына қаражат мемлекет бюджетінен түседі. Қаржыландырудың орталықтан жүргізілуі емдеу ақысын өсуіне тосқауыл болады. Денсаулық сақтау саласын бюджеттен қаржыландыру жүйесінің өзіндік кемшіліктері бар екені белгілі.

Медициналық сақтандыру ұғымы он тоғызыншы ғасырдың аяғында пайда болған.

1883 жылы Германияда алғаш рет міндетті медициналық сақтандыру туралы заң («Бисмарк заңы») қабылданған. Бұл заң қазіргі танымал «кассалық медицинаның» бастауы болды. Белгілі бір салады еңбек ететін жұмысшылар заңда белгіленгендей өздерін ауру жағдайына сақтандыруға міндетті болатын. Сақтандыру фондтарында қаржы жұмысшылардың және олардың жұмыс берушілердің міндетті сақтандыру салымдары арқылы жиналатын. Сол уақытта Бисмарк үкіметі қабылдаған бірнеше заңнамалар сақтандыру тарихында әлеуметтік сақтандыру жүйесін, оның ішінде медициналық сақтандыруды қалыптастыруға ерекше үлес қосты. Міндетті медициналық сақтандыру жүйесі мемлекеттік билік органдарымен қадағаланып, үш түрлі қайнар көзден қаржыланады:

1.Мемлекет субсидиясы

2.Жұмыс берушілердің мақсатты салымдары

3.Жұмысшылардың салымдары

Әлеуметтік сақтандыру фондтары мен салымдары салық жүйесінің бір бөлігі болып есептеліп, мемлекеттің қадағалауында болады. Сақтандыру фондтары мақсатты негізде қалыптасып, белгілі бір тұлғалардың қатысатын сақтандыру бағдарламасында жүзеге асады. Бұндай жүйенің өзіндік ерекшеліктері бар. Басты ерекшелігі мақсатты қаржыландыру денсаулық сақтау саласын саламақты позицияға орнықтырады. Мақсатты салымдар ортақ бюджетке бармай тікелей денсаулық сақтау саласының қажеттілігіне кетеді және салым төлеушілерге қаражатының өзіне қайтарымы болатына кепілдік береді. Қаржыландырудың мақсатты түрі медициналық көмектегі қажеттіліктерге шапшаң әрекет еткізеді. Мақсатты салымдар табысы бар барлық азаматтарға міндетті және еңбек ақының белгілі бір пайызы төленеді. Мысалы Францияда міндетті медициналық салымдар жалақының 16% құраса, Италияда 13%, Нидерландыда 9% және Жапонияда -7% екен. Медициналық қызметтердің көлемі материалдық жағдай мен сақтандыру фондтардың салымдарына байланысты болады. Нәтижесінде, бай адам кедей үшін, жас кәрі үшін, дені сау адам –науқас үшін ақша төлейді, яғни әлеуметтік ынтымақтастық принципі жұмыс жасайды. Дамыған мемлекеттердің барлығында дерлік медициналық сақтандыру жүйесі халықтың 70 %-дан 100% -ға дейін қамтиды. Демек, бұл жүйе жалдамалы жұмысшыларды, зейнеткерлерді, студенттерді, шағын кәсіпкерлерді қамтиды. Халықтың қалталы бөлігі ғана сақтандыруға емес, өз қаражатына емделеді.

Қазіргі уақытта Германияда міндетті медициналық сақтандыру жүйесі халықтың 90%-ын қамтиды, 8% жеке медициналық сақтандыруды қаласа, қалған 2 % кедей халыққа мемлекет төлейді. Бұл жүйе науқастанған жағдайда барлық сақтандырылған азаматтарға медициналық көмек көрсетілуін қамтамасыз етеді. Германиядағы міндетті медициналық сақтандыру жүйесі коммерциялық емес ұйымдар –ауруханалар кассасы арқылы жүзеге асады. Бұл тәуелсіз өзін-өзі басқаратын ұйымдар құрылымы заң жүзінде бекітілген. Кассалардың бірнеше түрлері бар, олар: жергілікті (жұмысы жоқ, сақтандырылған азаматтардың жақындары); тұрғылықты мекен жайы бойынша; өндірістік (жұмыс орны бойынша); теңітаулық, ауылшаруашылық және эрзац кассалары. Бұл кассалардың әрекетін қадағалау және басқару үкіметтік агенттіктер жүзеге асырады. Германия азаматтарының көпшілігі мемлкеттік сақтандыру кассаларында сақтандырылуға міндетті. Еңбекақысы 48600 евро құрайтын жалдамалы жұмысшылар , студенттер, жұмыссыздық туралы жәрдемақы алатындар, зейнеткерлер мемлекеттік медициналық сақтандыру жүйесінде сақтануға міндетті. Мемлекеттік сақтандыруда бір отбасы мүшелеріне бір адамның сақтандыруын қолдануға болады. Ал жеке сақтандыруда әр тұлға өзі үшін ғана төлейді.

Дүниежүзілік Денсаулық сақтау Ұйымы 191 елдің денсаулық сақтау саласын жете зерттеп, ең үздік деп Францияны атады. Міндетті медициналық сақтандырудың француздық моделі әлеуметтік сақтандыру жүйесіндегі тиімді интеграциямен сипатталады. Әлеуметтік сақтандыру жүйесінде жиырмадан астам сақтандыру түрлері бар, оның ішінде медициналық –ауыру жағдайында, уақытша жұмысқа жарамсыздық, жазатайым оқиға, жүктілік және босану жағдайында қарастырылады. Францияда заңнама бойынша сақтандырудың біріңғай тәртібі белгіленген. Француз халқының 80% міндетті сақтандырумен қамтылған. Құрамына 90 сақтандыру компаниясы кіретін сақтандыру жүйесі ортақ ұлттық ұйыммен қадағаланады. Әлеуметтік сақтандыру қорлары ұлттық деңгейде құрылып, денсаулықты сақтандыру бағдарламаларын міндетті қаржыландыру жүзеге асырады. Қаржы сақтандыру салықтары арқылы толтырылады, бұд қор көлемінің 90% құрайды. Сонымен қатар Францияда міндетті мемлкеттік сақтандыру мен қатар қосымша сақтандыру мен жергілікті сақтандыру қорлары да бар. Жергілікті сақтандыру қорлары арқылы медициналық көмекті сақтандырылмаған азаматтар алады.Францияда ондай азаматтар халықтың бар-жоғы 2%-ын ғана құрайды

Ал тағы да бір европа елі Бельгия медициналық сақтандыру жүйесінде жалпыұлттық алты сақтандыру қорларының одағы жұмыс істейді. Олар: католиктік (халықтың 45%), социалисттік (халықтың 26%), либеральды (халықтың 7%), кәсіби (15%), тәуелсіз(халықтың 4%) және көмекші (халықтың 1%). Сонымен, міндетті медициналық сақтандыру белгиялықтардың 98%-ын қамтыса, халықтың тек 1% ғана жеке медициналық сақтандыруды пайдаланады.

Медициналық сақтандыру жүйесін аурулар мен мүгедектік Ұлттық институты басқарады. Комерциялық сақтандыру компаниялары медициналық сақтандыру жүйесінде беделді орны жоқ. Әлеуметтік қорғаудың жоғарғы деңгейі, мемлкеттік медициналық сақтандырудың барлық халықты қамтуы, медициналық қызметтің сапалығы салдарынан жеке сақтандыруға деген сұраныс аса дамымаған.

Бүгінгі уақытта Жапониядағы қоғам денсаулығы өте жоғары өмір сүру көрсеткіштерімен айқындалады. Жапонияда бір адам орта есеппен 80 жас жасайды.Бұл дамыған елдердегі ең жоғары көрсеткіш болса, сәбилер өлімі өте аз. Бұл жағдайлар міндетті медициналық сақтандыруға негізделген Жапониядағы медициналық сақтандырудың дұрыс ұйымдастыруымен байланыстырылады. Жапон азаматтарының өмір сүру ұзақтығы елдегі Денсаулық сақтау министрлігіне қарт адамдарға ерекше көңіл бөле бастады. Қарт адамдарға үй жағдайында көмек және күтім көрсету мәселесі қолға алынды. Ерекше атап өтетін жағдай, Жапонияда табысына қарамастан халықтың барлығы бірдей медициналық көмек алады. Дәрігерлер науқастарға дәрілерді жазып қана қоймай, дәрілермен өзі қамтамасыз етеді. Сол себептен, Жапония әлем бойынша дәріні пайдалану жағынан бірінші орында тұр.

Қорытындылай келе, көптеген елдерде сақтандырудың аралас жүйесі бар. Олардың қаржылануы үшжақты негізде жүзеге асырылады. Дамыған елдерде тұрғындардың денсаулығын сақтауға көп көніл бөледі. Медициналық көмекті ұйымдастыру бұл тек медицинаның шешетін сұрағы емес, сонымен қатар ол экономикаға, әлеуметке септігін тигізетін мәселе болып табылады Көптеген елдерде сақтандырудың аралас жүйесі бар. Олардың қаржылануы үшжақты негізде жүзеге асырылады. Дамыған елдерде тұрғындардың денсаулығын сақтауға көп көніл бөледі. Медициналық көмекті ұйымдастыру бұл тек медицинаның шешетін сұрағы емес, сонымен қатар ол экономикаға, әлеуметке септігін тигізетін мәселе болып табылады

Пайдаланылған әдебиеттер

Общественное здоровье и здравоохранение Ю.П.Лисицын

Сақтандыру компаниясының сайты

https://adilet.zan.kz/kaz/docs/P080000656_

Бауыржан ӨТЕУЛИЕВ/ Міндетті медициналық сақтандыру — уақыт талабы

Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС, ФОМС) вводится в Казахстане с 1 июля 2017 года//«Учет все для бухгалтера» сайты .https://uchet.kz