Топ: ___________________
Күні: ___________________

ПСИХОЛОГҚА СҰРАНЫС

Бақыланатын бала: ___________________
Жасы: _________
Тәрбиеші: ___________________

Сұраныстың себебі:
(Баланың мінез-құлқы, оқу/әрекетке қатысу ерекшеліктері, әлеуметтік өзара әрекеті, эмоциялық жағдайы және т.б.)

Бақылау нәтижелері:

Ұйымдастырылған іс-әрекетке қатысу: □ Жақсы □ Орташа □ Нашар

Қарым-қатынас: □ Жақсы □ Орташа □ Нашар

Эмоциялық тұрақтылығы: □ Жақсы □ Орташа □ Нашар

Қосымша бақылау/ескертпелер: ___________________________________________

Сұраныстың мақсаты:
психологтың қосымша кеңесі, балаға жеке бағдарлама жасау, даму ерекшеліктерін анықтау

Тәрбиешінің қолы: ___________________

Психологтың қолы (қабылдаған күні): ___________________