«КАРАЛДЫ және БЕКІТІЛДІ» Әдістемелік кеңестің отырысында хаттама № _____ «___» ____________2025жДиректордың ОӘЖ орынбасары ______ Каукеев К.К.

4 сабақтың жоспары

Тақырыбы: Пневмония

Пәні: «Ішкі аурулар»

Мамандығы:Емдеу ісі

Курс:3

Семестр:6

Сағат саны:1

Жалпы еңбек сыйымдылығы барлығы сағат/кредит :

Теориялық сабақтар – 36

Теориялықсабақтар – 108

«ҚАРАЛДЫ» және «ҰСЫНЫЛДЫ» «ЕІ арнайы пәндер» бірлестігі ЦМК отырысында хаттама № _____ «___» ___________ 2025ж ЦӘК меңгерушісі: ______ Ақмурзаев А.С.

Алматы қ 2025ж.

Теориялық сабақ

Тақырыбы:Пневмония

Сабақ түрі:аудиториялық

1. Сабақтыңмақсаты:

Білімділік:

Cтуденттердің интелектуалдық және тәжірибелік дағдыларын қалыптастыру және Жалпы патология,психология негізері және коммуникативті дағдылар,ішкі аурулар пропедевтикасы хирургия,педиатрия пәндерінен білімдерін тереңдету.Қауiпті жағдайлары бар емделушiлердiң мәселелерiнiң дербес шешiмi дәрiгерге дейінгі жедел көмектi iске асыру кезінде диагностикалық сұрақтарын, нәтижелі болжамалы диагноз қоюын, науқастарды тексеруін, баға беруін, әртүрлі инновациялық технологияларды қолдана отырып,командада шұғыл көмек көрсетуді меңгеруге үйрену. Шұғыл және өмірге қауіп төндіретін жағдайларда медициналық көмек көрсету бойынша мейіргерлік іс-әрекетінің алгоритмін қолдануды ,мейіргерлікмінез-құлықты және клиникалық ойлауды меңгеру.

Дамытушылық:

Ойлау қабілеттерін,есте сақтау, эмоциялар, байқау, тәуелсіздік, моральдық, психологиялық қабілеттерін дамыту. Мәселенің сұрақтарын қою және тұжырымдау, оларға жауап іздеу, талдау дағдыларын жетілдіру.

Тәрбиелік:

Студенттер өздерінің жеке тұлға екенін сезіну,өз денсаулығына және айналасындағылардың денсаулықтарына жауапкершілікпен қарауға дағдылану. Науқастардың кейбір жағдайда өмірлері медицина қызметкерлерінің алдында тұратынын жүректерімен, сана – сезімімен түсінуі. Осыған байланысты жедел және жоғары сапалы көмек көрсету біздің мамандығымыздың жауапкершілігіне жататынын ойларына терең ұялатып, кең көлемде білім алуға бағыттау. Адамгершілік, жанашырлыққа бейімдеп, білім алушылардың оқу барысында ұқыптылық, іскерлік, тиянақтылық, әдептілік қасеттерін қалыптастыру.

2. Сабақтың өзектілігі және себептілігі: Обьективтік тексеру әдістері: қарау, пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Сабақты жабдықтау:

1.ОӘК;

2.мультимедиалық құрал;

3.тесттер,

4.ситуациялық есептер;

5.презентация.

Оқыту әдісі: түсіндірмелі-иллюстрациялық сөздік, белсенді, практикалық.

• Пәнаралық байланыстар:Жалпы патология,психология негізері және коммуникативті дағдылар,ішкі аурулар пропедевтикасы хирургия,педиатрия

Пайдаланылатын материалдар:

• 1.«Ішкі аурулар», 2 том Б.Қалмурзина – Алматы 2005 ж.

• 2. «Ішкі аурулар диагностикасының негізгі тәсілдері» Т.Сейсенбеков – Қарағанды, 1999 ж.

• 3. «Ішкі аурулар пропедевтикасы» К.Мұратбекова, Көкшетау 2006 ж.

Сабақтың ұзақтығы: 50 мин

Сабақтың әдісі: аралас.

Сабақ өту хронологиялық кестесі:

1	Ұйымдастыру кезеңі	5 минут
2	Үй тапсырмасын тексеру	5минут
3	Тақырыптың өзектілігі	10минут
4	Жаңа тақырып өту кезеңі	10минут
5	Білім алушылардың өз бетінше жұмысы	10минут
6	Сабақты қорытындылау	5минут
7	Үйге тапсырма беру	5минут

Тақырыбы: Пневмония

Сабақ барысы

Пневмония (гр. pneumon — өкпе), өкпе қабынуы — өкпе тінінің қабынуынан немесе басқа аурулардың асқынуынан болатын өкпенің жұқпалы ауруы. Ол көбіне қызылша, көкжөтел, тұмау, бронхит, демікпе сияқты тыныс ауруларын немесе әсіресе жас балалар мен қарт адамдарда болатын қатаң аурулардан кейін пайда болады.

Ауруханадан тыс пневмония – ауруханадан тыс шарттарда туындаған қатаң жұқпалы ауру (яғни стационардан тыс немесе одан шыққанған кейін 4 аптадан соң, немесе емдеуге жатқызу сәтінен бастап алғашқы 48 сағ ішінде диагностикаланған, немесе мейірбикелік күтім/бөлімшелерінде ұзақ уақыт бойы медициналық бақылауда болмаған ≥14 тәулік төменгі тыныс жолдарының инфекцияларының сүйемелдеуші симптомдары бар болған (қалтырау, жөтел, қақырық бөлу, мүмкін, іріңді, кеуденің ауыруы, ентігу) және рентгенологиялық белгісі "балғын" өкпеде ошақтық-инфильтративтік өзгерістер болмаған кезде айқын диагностикалық балама.

Жіктемесі
 Пневмонияның жіктемесі

Ауруханадан тыс пневмония	Нозокомиальді пневмония	Медициналық көмек көрсетумен байланысты пневмония
I. Қалыпты (иммунитет бұзылушылықтары жоқ пациенттерде): а. бактериялық; б. вирустық; в. саңырауқұлақтық; г. микобактериялық; д. паразитарлық. II. Иммунитетінің айқын бұзылушылығы бар пациенттерде: : а. жұқтырылған иммун тапшылығы синдромы (ЖИТС); б. өзге сырқаттар/ патологиялық жай-күйлер. III. Аспирациондық пневмония/өкпе абсцессі.	I. Жеке нозокомиальді пневмония. II.Желдеткіш-ассоциирленген пневмония. III. Иммунитетінің айқын бұзылушылығы бар пациенттерде Нозокомиальді пневмония : а. донорлық ағзалардың реципиенттерінде; б. цитостатикалық терапия қабылдаушы пациенттерде.	I. Қарттар үйінің тұрғындарындағы пневмония. II. Пациенттердің өзге де санаттары: а. алдыңғы 3 айда антибактериялық терапия; б. емдеуге жатқызу (кез келген себеппен) кейінгі 90 күнде  ≥ 2 тәулік; в. Ұзақмерзімді қараудың өзге де мекемелерінде болуы; г. Созылмалы диализ  ≥ 30 тәулік ішінде; д. үй шарттарында жарақат бетін өңдеу; е. иммундық тапшылық жай-күйлері/сырқаттар.

 
Пневмонияны ауруханадан тыс және нозокомиальді деп бөлу неғұрлым маңызды болып табылады. Бұл бөлу аурудың ауырлық дәрежесімен байланысты емес, негізгі өлшемшарт пневмония дамыған ортасы болып табылады. Медициналық көмек көрсетуге байланысты пневмония жеке санатқа бөлінеді (healthcareassociatedpneumonia). Олар ауруханадан тыс ретінде қарастырылады, бірақ соңғыларынан айырмашылығы қоздырғыштарының құрылымы және антибиотикорезистенттіктің бейіні болып табылады.
 
 
АТП ауырлық дәрежесі бойынша бөлінеді.
 
Пневмонияның ауырлық өлшемшарттары:
·          АТП-ның жеңіл жүруі –интоксикацияның айқын емес симптомдары, дене температурасы субфебрильді, тыныс алу жетіспеушілігі және гемодинамикалық бұзылыстар жоқ, 1 сегментінің шегінде өкпелік инфильтрация, лейкоциттер 9,0-10,0 х 109/л, ілеспе сырқаттары жоқ.
·          АТП-ның ауырлығының орташа дәрежесі: Интоксикацияның орташа айқын симптомдары, дене қызуы 38°С, өкпелік инфильтрат шегінде 1-2 сегменттері, ТЖ 22/мин дейін, ЖЖЖ 100 рет/мин, асқынулар жоқ.
·          АТП-ның ауыр жүруі: айқын интоксикация симптомдары, дене қызуы <35,5°С немесе >38°С; тыныс алу жеткіліксіздігі II-III ст (SaO2 < 92% (пульсоксиметрия деректері бойынша), РаО2 < 60 мм с.б.ст. және/немесе РаСО2 > 50 мм с.б.ст. тыныс алу кезінде аурудың бөлмелік ауамен), гемодинамикалық бұзылыстар (АҚ<90/60 мм. сын. бағ. ст, ЖСЖ>100 уд/мин), инфекциялық-токсикалық шок, лейкопения 4,0х109/л немесе лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация астам бір үлесі болуы; қуыс (қуыс) ыдырау; плевральді жалқық, тез үдеуі процесі (ұлғаюы инфильтрация аймағы 50% және одан астам 48 сағат бақылау), абсцедирлеу, несепнәр >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, жеткіліксіздігі, басқа да ағзалар мен жүйелер, сананың бұзылуы, асқынуы ілеспе және/немесе фондық аурулар.
 
АТП Этиологиясы:
·          Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – сырқаттардың 30-50% жағдайлары.
·          Мөлшерден ауытқыған микроағзалар (АТП жағдайларының 8 - 30%):
−       Chlamydophila  pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
−       Сирек: Haemophilusinfluenza, Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, мүлде сирек – өзге энтеробактериялар.
−       Өте сирек жағдайларда АТП –ны Pseudomonasaeruginosa туындатуы мүмкін (муковисцидозы бар науқастарда, немесе бронхоэктаздар бар болған жағдайда).
·          Сирек жағдайларда АТП кезінде аралас немесе ко-инфекция байқалады.
·          АТП-ның басқа қоздырғыштары қатарында респираторлық вирустар (тұмау вирустары А және B, парагрипп, аденовирус, респираторлы синцитиальді вирус) аталады, бірақ олар жиі түрде өкпе қабынуларының жетекші тәуекел факторы ретінде қарастырылады, бактериялық инфекцияға "жолсерік" бола отырып.
·          Кейбір микроағзалар бронх-өкпе қабынуларын туындатпайды: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidisи басқа стафилококтар, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Олардың қақырықтан бөлінуі осы микробтардың этиологиялық маңыздылығын емес, флора жоғарғы тыныс жолдары материалдарының контаминациясын куәландырады.
 
АТП асқынулары:
·          Плевральді жалқаяқ (асқынбаған және асқынған);
·          Плевра эмпиемасы;
·          Өкпе тінінің деструкциясы/абсцедирленуі;
·          қатаң респираторлы дистресс-синдромы;
·          қатаң тыныс жеткіліксіздігі (клиникалық деректер бойынша анықталады, сатурация және артериялық қандағы газдардың): I,  II,  III дәрежелер (кесте 4)

–Ауырлық дәрежесі бойынша тыныс жеткіліксіздігінің жіктемесі:

Дәреже	РаО2, мм рт. ст.	SаO2, %	РаСО2
Норма	> 80	> 95	36-44
I	70—79	90—94	< 50
II	50—69	75—89	50-70
III	< 50	< 75	> 70

 

·          инфекциялық-уытты (септиалық) шок;
·          екінші реттік бактериемия, сепсис, қалдықтың гематогенді ошақтары;
·          перикардит, миокардит;
·          нефрит және т.б..

Жіктеме негізіне аурудың даму жағдайы жəне науқастың иммунологиялық статусы кіреді.

Ажыратады:
1. Ауруханадан тыс пневмония (емдеу мекемесінен тыс жерде туындаған, синонимы: үй, амбулаторлық).
2. Нозокомиальді пневмония (емдеу мекемесінде туындаған, синонимы: госпитальді, ауруханаішілік).
3. Аспирациялық пневмония.
4. Иммунитеттің ауыр тапшылығы бар науқастардағы пневмония (туа біткен иммунтапшылық, ВИЧ-инфекция, ятрогендік иммуносупрессия) жəне орналасуын жəне асқынулардың болуын анықтау.
 

Пневмония ағымының ауырлық критерилері:
 

1. Жеңіл ағым – уыттанудың айқын емес симптомдары, дене температурасы субфебрильді, тыныс алу жеткіліксіздігі мен гемодинамика бұзылулары жоқ, өкпелік инфильтрация 1 сегмент шеңберінде, лейкоциттер 9,0-10,0 х 109/л, қосымша аурулар жоқ.
 

2. Ағымның орташа ауырлық дəрежесі: уыттанудың аздап айқын симптомдары, дене температурасының 38°С дейін жоғарылауы, өкпелік инфильтрат 1-2 сегмент шеңберінде, ЧДД 22/мин, ЖЖЖ 100 соққы/мин, асқынулар жоқ.
 

3. Пневмонияның ауыр ағымы: науқастың ауыр жағдайы, уыттанудың айқын симптомдары, дене температурасы > 38,0°С, тыныс алу жеткіліксіздігі II- III ст, гемодинамика бұзылулары (АҚ<90/60 мм с. б, ЖЖЖ 100 соққы/мин. көп, сепсистік шок, вазопрессорларға қажеттілік), лейкопения 4,0 х 109 /л аз немесе лейкоцитоз 20,0 х 109/л, жетілмеген нейтрофилдер саны 10%, көпбөлікті, екі жақтылық пневмониялы инфильтрация, процесстің тез үдеуі (48 сағат бақылауда инфильтрация зонасының 50% ұлғаюы, плевральді шығу, абсцестелу, мочевина азоты >10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, басқа ағзалар мен жүйелер жеткіліксіздігі, естің бұзылуы, қосымша аурулардың асқынуы).

Созылмалы ағымдағы АП қауіп-қатерлі факторлары:

- 55 жастан үлкен;

- маскүнемдік;

- ішкі ағзалардың мүгедектендіретін қосымша аурулары;

- АП ауыр ағымы;

- мультилобарлық инфильтрация;

- аурудың вируленттік қоздырғаштары (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамтеріс энтеробактериялар);

- темекі тарту;

- жүргізілген терапияның клиникалық тиімсіздігі (сақталып қалған лейкоцитоз, қызба);

- екіншілік бактериемия.

Диагностикалық критерилер

Шағымдар жəне анамнез
Ауру басындағы жіті қызба (t > 38,0С), қақырықты жөтел.
 

Физикалық тексерулер.
Физикалық белгілер:
- сықыр фокусы жəне/немесе ұсақкөпіршікті сырылдар;
- қатты бронхиалдық тыныс;
- перкуторлық дыбыстың қысқаруы.

Инструменталдық зерттеулер
АП диагнозы анықталған болып есептеледі, егер науқаста өкпелік тіннің ошақты инфильтрациясы рентгенологиялық расталса.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:

1. Фтизиатр – өкпе туберкулезін алып тастау үшін.

2. Онколог – жаңа түзілістерге күдік болған кезде.

3. Кардиолог –жүрек-қантамыр патологиясын алып тастау үшін.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Қанның жалпы анализі.

2. Қанның биохимиялық анализі – креатинин, электролиттер, бауырлық ферменттер.

3. Микробиологиялық диагностика:

– грамм бойынша боялған жағындының микроскопиясы;

– қоздырғышты бөлу үшін қақырықты культуралды зерттеу жəне оның антибиотиктерге сезімталдылығын бағалау.

4. ЭКГ.

5. Екі проекциядағы кеуде клеткасының рентгенографиясы.
 

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Коагулограмма.

2. Артериалдық қан газдары.

3. Атиптік микрофлора бар жоқтығына қан ПЦР (хламидиялар, микоплазмалар, легионеллде, аспергиллдер, ЦМВ жəне басқа).

4. Гемокультураны зерттеу (түрлі венадан веноздық қанның екі сынамасын алу).

5. Атиптік микрофлораның бар жоқтығына қақырықты ПЦР (хламидиялар, микоплазмалар, легионеллалар, аспергиллалар, ЦМВ жəне басқа).

6. ANA, ENA, ANCA зерттеу.

7. Спирометрия.

8. Плевральді шығуды цитологиялық, биохимиялық, микробиологиялық зерттеумен плевральді пункция.

9. Жаңа түзінділерге күдік болған кезде сілемейдің биопсиясымен ФБС.

10. Туберкулезді, жаңа түзінділерді, иммунопатологиялық жəне басқа жағдайларды алып тастау үшін кеуде сегментінің КТ.

11. Көрсетімдер бойынша иммунологиялық жағдайларды алып тастау үшін өкпе биопсиясы (трансторакальді, трансбронхиальді, ашық).

Лабораторлық зерттеулер.
Лейкоцитоз > 10 х 109/л жəне/немесе тяқшатəрізді жылжу (> 10%).

Дифференциалды диагноз

Өкпе туберкулезі	Циль-Нильсен бойынша микроскопияда кем дегенде бір сүртіндіде қышқылға төзімді бациллалардың болуы  диагнозды верификация жасауға мүмкіндік береді.
Жаңа түзілістер	Өкпенің біріншілік обыры. Эндобронхиалды метастаздар. Бронх аденомасы. Лимфома.
Өкпе артериясының тромбоэмболиясы жəне өкпе инфаркты	Веноздық тромбоэмболизм белгілері.
Вегенер гранулематозы	Өкпенің, жоғары тыныс жолдары мен бүйректің қосарланған зақымы (жиірек сегментарлық немесе лобарлы инфильтративті өзгерістер), патологиялық  процесске ОНЖ немесе перифериялық нерв жүйесінің, буын терісінің қосылуы. Зақымдалған ағза биоптатын гистологиялық зерттеу кезінде гранулематоздық қабыну белгілері.
Жегілік пневмонит	Аурудың əйелдер арасында кең тарауы. Ағымның үдемелі мінезі. Зақымданудың полиоргандылығы (терілік, буындық, бүйректік, неврологиялық жəне басқа синдромдар). Қан сарысуында АНАТ жəне АТК к ДНК болуы.
Аллергиялық бронхылы-өкпелік аспергиллез	Бронхоспастикалық синдром. Транзиторлық өкпелік инфильтраттар. Орталық (проксималдық) бронхоэктаздар. Перифериялық қан эозинофилиясы. Жалпы сарысулық IgE аздап жоғарылауы. Қан сарысуындағы АТ к Аг Aspergillus fumigatus. Аг Aspergillus қа лездік типтегі тері гиперсезімталдылығы.
Облитерлеуші бронхиолит ұйымдасқан пневмониямен	60-70 жастағы адамдарда дамиды. Жүйелік ГКС терапиясы кезіндегі айқын оң нəтиже. Гистологиялық зерттеу кезіндегі Масон денешіктері  (альвеолярлық жолдар мен альвеола ішінде таралатын  дисталдық бронх саңылауындағы гранулематозды «тығындар»).
Эозинофильді пневмония	Науқастардың анамнезінде бронхылы демікпенің симптомокомплексі немесе атопия белгілері. Перифериялық қан эозинофилиясы. Сарысулық IgE аздап жоғарылауы. Рентгенологиялық зерттеу кезінде көбінесе өкпенің  перифериялық жəне базальдік бөліміндегі билатеральдық альвеолярлық инфильтрация.
Саркоидоз	Көп жағдайда 20 мен 40 жас аралығында дамиды. Зақымдалудың полиоргандылығы (патологиялық  процесске бүйрек, эндокрин жүйесі, тері жəне басқалар  қосылады). Билатеральдық түбірлік жəне/немесе медиастинальді аденопатия. Гистологиялық зерттеу кезіндегі гранулематоздық қабыну белгілері.
Дəрілік (уытты) пневмопатия	Дəрілік заттарды тоқтату фонында өкпедегі  инфильтративтік өзгерістердің регрессі жəне жүйелік ГКС тағайындау. Уытты əсер жиі жағдайда өкпе тарапынан АМО қабылдаумен бірлеседі.

Емдеу тактикасы

Ем мақсаттары:

1 Қоздырғыштың эрадикациясы.

2 Ауру симптомдарын басу.

3 Лабораторлық көрсеткіштер жəне функционалдық бұзылуларды қалыпқа келтіру.

4 Өкпелік тіндегі инфильтративті өзгерістерді аяқтау.

5 Ауру асқынуының профилактикасы.
 

Дəрі дəрмексіз ем:

1. Ауруханадан тыс пневмония кезінде ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- жəне фонофорез секілді физиотерапиялық əдістерді тағайындауды растайтын дəлелдік деректер жоқ.

2. ≥ 30 мл/тəулігіне көлемдегі қақырықтың экспекторациясы кезінде тыныс алулық жаттығулар.
 

Дəрі дəрмектік ем
 

1. Амбулаторлық жағдайдағы АП антибактериалды терапиясы.

1.1.  Мына жастағы емделушілер <60 жасл, қосымша аурулар жоқ. Таңдау дəрілік заты:

- Азитромицин ішке қабылдауға 0,5 г 1 рет тəулігіне – 1-ші күні, əрі қарай 0,25 г 1 рет тəулігіне 4 күн бойы немесе

- Амоксициллин ішке қабылдауға 0,5-1,0 г 3 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Кларитромицин ішке қабылдауға 0,5 г 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Рокситромицин ішке қабылдауға 0,15 г 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.
 

Альтернативті дəрілік заттар:

- Доксициклин ішке қабылдауға 0,1 г 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Левофлоксацин ішке қабылдауға 0,5 г 1 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.
 

1.2. Мына жастағы емделушілер ≥60 жас жəне/немесе қосымша аурулары бар. Таңдау дəрілік заты:

- Амоксициллин/клавуланат ішке қабылдауға тамақтан алдын немесе тамақпен 0,625 г. 3 рет тəулігіне немесе 1г. 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Цефуроксим тамақтан соң ішке қабылдауға 0,5г. 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.

Альтернативные ЛС:

- Левофлоксацин ішке қабылдауға 0,5 г 1 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Цефтриаксон бұлшықет ішіне 1-2 г 1 рет тəулігіне 7-10 күн бойы.
 

2. АП стационарлық жағдайдағы антибактериалды терапиясы.
 

2.1. Жеңіл жəне орташа ауырлық дəрежесіндегі пневмонияның емі: Таңдау дəрілік заты:

- Амоксициллин/клавуланат вена ішіне 1,2г 3 рет тəулігіне 3-4 күн бойы немесе

- Цефотаксим вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 1-2 г 2-3 рет тəулігіне 3-4 күн бойы немесе

- Цефтриаксон вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 1-2 г 1 рет тəулігіне 3-4 күн бойы немесе

- Цефуроксим вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 0,75 г 3 рет тəулігіне 3-4 күн бойы немесе

- Цефуроксим аксетил - қапталған таблеткалар 250 мг.

Альтернативті дəрілік заттар: левофлоксацин вена ішіне 0,5 г 1 рет тəулігіне 3-4 күн бойы.
 

Емнен 3-4 күннен кейін клиникалық тиімділікке қол жеткізген кезде (дене температурасының қалыпқа келуі, уыттанудың жəне аурудың басқа симптомдарының айқындылығы азайған кезде), антибиотик қабылдауды парентералдықтан пероралдық əдіске көшіруге болады. Емнің жалпы ұзақтығы 7-10 күнді құрайды. Басынан бастап пероралдық микробқа қарсы дəрілік заттарды қабылдауға болады.
 

2.2.  Ауыр АП емі. Таңдау дəрілік заты:

- Азитромицин 0,5 г 1 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Кларитромицин вена ішіне 0,5 г 2 рет тəулігіне 10 күн бойы немесе

- Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 рет тəулігіне + амоксициллин/клавуланат вена ішіне 1,2 г 3 рет тəулігіне 10 күн бойы немесе

- Цефтриаксон вена ішіне 1-2 г 1 рет тəулігіне 10 күн бойы немесе

- Цефепим вена ішіне 1-2 г 2 рет тəулігіне 10 күн бойы немесе

- Цефотаксим вена ішіне 1-2 г 2-3 рет тəулігіне 10 күн бойы.
 

Альтернативті дəрілік заттар:

- Левофлоксацин вена ішіне 0,5 г 1-2 рет тəулігіне 10 күн бойы немесе

- Офлоксацин вена ішіне 0,4 г 2 рет тəулігіне 10 күн бойы + Цефотаксим вена ішіне 1-2 г 2-3 рет тəулігіне 10 күн бойы немесе

- Цефтриаксон вена ішіне 1-2 г тəулігіне 1 рет 10 күн бойы.

2.3.  P. Aeruginosa туындатқан пневмонияның емі:

- Имипенем вена ішіне по 0,5 г 3-4 рет тəулігіне немесе

- Меропенем вена ішіне по 0,5 г 3-4 рет тəулігіне немесе

- Цефепим вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 1-2 г 2 рет тəулігіне немесе

- Цефоперазон/сульбактам вена ішіне 2-4 г 2 рет тəулігіне немесе

- Цефтазидим вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 1-2 г 2-3 рет тəулігіне ±

- Амикацин бұлшықет ішіне немесе вена ішіне 15-20 мг/кг 1 рет тəулігіне 10 күн бойы немесе

Жоғарыда көрсетілген препараттардың кез келгенін қабылдау кезінде ем ұзақтығы жеке түрде анықталады.

Аурудың микоплазмалық немесе хламидиялық этиологиясы туралы клиникалық жəне/немесе эпидемиологиялық деректер болған кезде терапия ұзақтығы 14 тəулікті құрау қажет. S. aureus жəне Enterobacteriaceae туындатқан АП кезінде, антибактериалды терапия ұзақтығы 14-21 тəулікті құрайды. Легионеллезді пневмония кезінде ем ұзақтығы 21 тəулікті құрайды.

 

3. АП симптоматикалық терапиясы. Қақырық түсіретін заттар:

- Амброксол ішке 30 мг х 3 рет тəулігіне 2 күн бойы, əрі қарай 30 мг 2 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Ацетилцистеин ішке қабылдауға 200мг 3-4 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Бромгексин ішке қабылдауға 8-16 мг тəулігіне 3 рет 7-10 тəулік; бұлшықет ішіне немесе вена ішіне 16 мг 2-3 рет тəулігіне 7-10 күн бойы немесе

- Карбоцистеин ішке қабылдауға 750 мг тəулігіне 3 рет 7-10 күн бойы.
 

Ұзақ уақытты массивті антибиотикотерапия кезінде, микоз туындауын емдеу жəне алдын алу үшін – итраконазол 200 мг күніне 2 рета 7 күн бойы.
 

4. Қосымша емдік шаралар (АП асқынуларын емдеу)
 

Бронхообструктивті синдром:

- бронходилатациялық терапия - ипратропий бромиді 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 4,0 небулайзер арқылы тəулігіне 3-4 рет немесе

- ипратропий бромиді (MDI) 1 -2 доза х 3-4 рет тəулігіне немесе

- салметерол (MDI) 1 доза х 2 рет тəулігіне.

Плевральді шығу: торакоцентез (латерограммада 1 см қалыңдықтағы бос жылжитын сұйықтық болған кезде), сұйықтықтың барлық немесе көп бөлігінің эвакуациясымен.
 

Өкпе абсцессі. Таңдау дəрілік заты:

- амоксициллин/клавуланат;

- ампициллин/сульбактам;

- цефоперазон/сульбактам.
 

Альтернативті дəрілік заттар:

- линкосамиды+аминогликозиды немесе

- цефалоспорины III-IV поколений;

- фторхинолоны+метронидазол;

- карбапенемы.
 

Плевра эмпиемасы. 
Таңдау дəрілік заты: II-IV буындағы цефалоспориндер

Альтернативті дəрілік заттар:

- линкосамидтер;

- ванкомицин;

- ко-тримоксазол;

- фторхинолондар;

- ампициллин/сульбактам;
- торакотомиялық дренаждау;

- торакоскопия + декортикация.
 

Жіті тыныс алу жеткіліксіздігі:

- Мұрындық канюль немесе бетперде көмегімен оксигенотерапия;

- Өкпенің инвазивті емес вентиляциясы (ЧД > 25 мин кезінде, тыныс алу мускулатурасының дисфункциясы кезінде, PaO2/FiO2 < 250 мм с.б., PaCO2 > 50 мм с.б., немесе рН < 7,33;

- Тыныс тоқтау, естің бұзылуы, психомоторлы қозу, гемодинамика тұрақсыздығы кезіне өкпені жасанды вентиляциялау (систолалық АҚ< 70 мм с.б., жүректің  жиырылу жиілігі < 50 /мин.), тыныс алу жиілігі > 35 мин, PaO2/FiO2 < 150 мм с.б., бастапқы деңгейден PaCO2 > 20% артуы, ментальді статустың өзгеруі.

Жіті респираторлы дистресс-синдром:

- Тіндерге ауаны барабар жеткізу;

- Өкпенің жасанды вентиляциясы.
 

Сепсис, сепсистік шок:

1. Антибактериалды терапия: 
- Амоксициллин/клавуланат аена ішіне + макролид вена ішіне; 
- Цефотаксим + макролид вена ішіне; 
- Цефтриаксон + макролид вена ішіне; 
- Цефепим вена ішіне + макролид вена ішіне; 
- Левофлоксацин (таваник) 500 мг тəулігіне 2 рет вена ішіне.
 

2. Инфузиялық ортаны ЦВД 8-14 мм с.б., өкпелік артерияның капиялларлары қысымының 14-18 мм с.б. деңгейіне жеткенше енгізу.
 

3. Қантамырлық жəне инотроптық дəрілік заттар.
 

4. Респираторлық қолдау – полиоргандық жеткіліксіздікпен үдейтін естің бұзылуымен жүретін сепсистік шоктың жіті респираторлық дистресс- синдромымен қосарланғанда өкпенің жасанды вентиляциясы.
 

5. Иммуноглобулиндер (IgG жəне IgG+IgM) вена ішіне [A].
 

Əрі қарай жүргізу:

1. Ауру басталғаннан кейін 2-3 аптадан соң рентгенологиялық бақылау.

2. Аяқталмаған пневмония жағдайында жəне аурудың созылмалы ағымының қауіп қатер факторлары болса 4 аптадан кейін рентгенологиялық бақылау.

3. Аяқталмаған пневмония жағдайында жəне аурудың созылмалы ағымының қауіп қатер факторлары болмаған кезде кеуде сегментінің КТ, ФБС.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероралды суспензия.*

2. Амоксициллин+клавулан қышқылы табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг.*

3. Азитромицин 250 мг, 500 мг, капс.*

4. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.*

5. Рокситромицин 50 мг табл.*

6. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; инъекциялық ерітінді дайындау үшін флакондағы ұнтақ 750 мг.*

7. Цефуроксим аксетил ішке қабылдауға суспензия дайындау үшін түйіршіктер 125 мг/5 мл, қапталған таблеткалар, 125 мг, 250 мг.*

8. Цефепим 1 000 мг, инъекциялық ерітінді дайындау үшін ұнтақ.

9. Цефотаксим 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, флаконда, инъекциялық ерітінді даярлау үшін ұнтақ.*

10. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, флаконда, инъекциялық ерітінді даярлау үшін ұнтақ.*

11. Спирамицин суспензия үшін түйіршіктер 1,5 млн БІРЛІК, 375 мың БІРЛІК, 750 мың БІРЛІК инфузия үшін ұнтақ 1,5 млн БІРЛІК.*

12. Цефоперазон/сульбактам.

13. Цефтазидим флаконда, инъекциялық ерітінді даярлау үшін ұнтақ 500 мг, 1 гр, 2г.*

14. Амикацин 10 мг.*

15. Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп.*

16. N- Ацетилцистеин 2% 2мл, амп.*

17. Бромгексин.

18. Карбоцистеин 250 мг, 500 мг, табл.
 

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Левофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.*

2. Винкомицин.*

3. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.*

4. Имипенем 500 мг, амп., инъекция үшін ұнтақ.*

5. Меропенем 500 мг, амп., инъекция үшін ұнтақ.

6. Метронидазол.*

7. Ко-тримоксазол.*

8. Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль.*

9. Салметерол.

10. Итраконазол оралды ерітінді 150 мл – 10 мг\мл.*

11. Итраконазол 100 мг, капс.*
 

Ем тиімділігінің индикаторлары:

Антибактериалды терапия тиімділігін ем бастағаннан 48-72 сағат кейін бастапқы бағалау:

- температураның төмендеуі;

- интоксикация синдромының азаюы;

- тыныс алу жеткіліксіздігінің жоғалуы.
 

Əрі қарай:

- температура < 37,5 С;

- интоксикацияның болмауы;

- тыныс алу жеткіліксіздігінің жоғалуы (ЧД < 20 в минуту);

- іріңді қақырықтың болмауы;

- қан лейкоциттерінің саны < 10 х 109/л, нейтрофилдер < 80%, жас формалар < 6%;

- оң рентгенологиялық динамика.
 

1. АП клиникалық көріністерімен барлық науқстарға кеуде клеткалары ағзаларының рентгенографиясы.

2. Қақырықты бактериологиялық зерттеу.

3. Антибиотиктерді тағайындауға дейін, қанды бактериологиялық зерттеу (АП ауыр ағымы кезінде).

4. АП ауруханаға жатқызылған барлық науқастарға, түскен уақыттан бастап 4 сағат ішінде антибактериалды терапии бастау.

5. Антибактериалды терапии старттық режимінің қабылданған терапия стандарттарына сəйкестігі.

6. Микробқа қарсы препараттарды парентералды енгізуге зəру ауруханаға жатқызылған науқастарғда сатылық терапия қолдану.

7. Тұмауға қарсы жыл сайынға егу жұмыстарын нұсқау.

Госпитализациялау үшін көрсеткіштер
 

Физикалық тексеру деректері:

- Тыныс жиілігі ≥ 30/мин;

- Диастолалық АҚ ≤ 60мм с.б.;

- Систолалық АҚ < 90 мм с.б.;

- ЖЖЖ ≥ 125/мин.;

- Дене температурасы < 35,0С немесе ≥ 40,0С.;

- Естің бұзылуы.
 

Лабораторлық жəне рентгенологиялық деректер:

- Перифериялық қан лейкоциттері - < 4,0 х 109/л немесе > 25,0 х 109/л;

- SaO2 < 92% (пульсоксиметрия деректері бойынша);

- PaO2 < 60 мм с.б. жəне/немесе PaCO2 > 50 мм с.б. бөлме ауасымен дем алғанда;

- Қан сарысуының креатинині > 176,7 мкмоль/л немесе мочевина азоты > 7,0 ммоль/л;

- Бір бөліктен аса орналасқан пневмониялық инфильтрация;

- Қуыстың болуы (ыдырау қуыстары);

- Плевральді шығу өкпедегі ошақтық-инфильтративтік өзгерістердің тез үдеуі (инфильтрация көлемінің ұлғаюы > 50%, жақын 2 күнде);

- Гематокрит < 30% немесе Hb < 90 г/л;

- Өкпеден тыс инфекция ошақтары (менингит, сепсистік артрит жəне басқа);

- Сепсис немесе метаболиттік ацидозбен, коагулопатиямен көрінетін полиорганды жеткіліксіздік (pH < 7,35);

- 60 жастан жоғары жас.

- Қосымша аурулардың болуы (өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, бронхоэктаздар, қантты диабет, бүйрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі, іркілмелі жүрек жеткіліксіздігі, дене салмағының аздығы);

- Стартты антибактериалды терапия тиімсіздігі.
 

Үй жағдайында дəрігердің барлық тағайындамаларын орындауға жəне барабар күтім мүмкінсіздігі.
 

Жансақтау жəне интенсивті терапия бөлімшесіне госпитализациялау үшін көрсетімдер:

- Тахипноэ ≥ 30 в мин;

- Систолалық АҚ < 90 мм с.б.;

- Екіжақтылық немесе көпбөліктік пневмониялық инфильтрация;

- Өкпедегі ошақтық-инфильтрациялық өзгерістердің тез үдеуі;

- Сепсистік шок;

- Вазопрессорларды енгізу қажеттілігі > 4 сағат;

- Бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі.

Профилактикалық шаралар:
 

Егу:

- Пневмококкты инфекция болған жағдайда пневмококкты вакцинамен егу;

- Дені сау 65 жасқа дейінгі тұлғаларға, қауіп тобына жататындарға тұмаулық вакцина егу.
 

Реабилитация:

1. Темекіден бас тарту.

2. Емдік режим – қатаң төсек режимінен жатығулыққа дейін, біртіндеп олардың интенсивтілігін арттырумен.

3. Рационалды тамақтану – құнарлық құрамы бойынша теңгермелі, бай витаминделген, қажет жағдайда жеңілдетілген.

4. Барабар этиотропты жəне симптоматикалық дəрі-дəрмектік терапия.

5. Қалыптастырылған физикалық факторларды қолдану:

- респираторлық физиотерапия - ПДКВ, CPAP – терапия, нормобариялық гипокситерапия, интервалды гипоксиялық жаттығу, оксигенотерапия, аэроионотерапия, галотерапия, жасанды сильвинитовая спелеотерапия, муколиттік, мукореттегіштік жəне стимулдеуші кірпіктəрізді эпителилерді жоғарыдисперсті аэрозольдармен ингаляции, бронхолиттік препараттар, стероидтар қосымша бронхообструкция кезінде;

- аппараттық физиотерапия – гальванизация, импульстік токтар, электромагниттік толқындар, жарықпен емдеу, тері арқылы лазеротерапия, ВЛОК АУФОК, УЗ, дəрілік фонофорез, вибротерапия жəне басқалар.

6. Табиғи емдік факторларды қолдану курортотерапия, климаттық емдеу шаралары, минералды сулар, емдік балшықтар.

7. Кинезотерапия (ЛФК, массаж, физикалық жаттығулар).

8. Психотерапия.

І.Ұйымдастыру кезеңі.

А) оқытушының сәлемі, студенттердің сабаққа деген психологиялық көзқарасы.

Б) сабаққа қатысуды тексеру, журнал бойынша қатыспағандарды белгілеу.

B) студенттердің сыртқы келбетіне, аудиторияның сабаққа дайындығына назар аударады.

II. Үй тапсырмасын тексеру.

Оқытушы слайдтарда аурулар кестесін пайдалана отырып, фронтальды сауалнама және тест пен билет бойынша жазбаша сауалнама жүргізеді

III.Тақырыптың өзектілігі

IV. Жаңа тақырып өту кезеңі. Мультимедиялық дәріс.

https://ppt-online.org/448109

https://kazmedic.org/archives/1269

https://stan.kz/gastrit-degenimiz-ne-zhane-oni-kalay-emdeydi-345934/

V. Білім алушылардың өз бетінше жұмысы.

Сабақ бойынша рефлексия

«Өзіме хат». Хат жазу дағдысын дамытуға септігін тигізіп, оқушының өзіндік талдау жасауына ықпал етеді. Сабақта не өткені туралы өз-өзіне хат жазу тапсырылады, оқушы жазбаша түрде талдау жасайды.

VI. Сабақтықорытындылау.

Сабақты қорытындылау кезінде оқытушы сабақ барысында топтың қызметін бағалайды, көзге түскен студенттерді атап өтеді, үздік жауаптарға түсініктеме береді, сабақты қорытындылайды.

Сабақ соңында мұғалім үй тапсырмасын береді.

VII. Үй тапсырмасы:Пневмония

Әдебиет: Қалимұрзина, Б.- Ішкі аурулар 1 том