1. Ф. И. О. учащегося:_________________________________________________________

2. Возраст, полных лет:________________________________________________________

3. Школа:____________________________________________________________________

Класс:________________

4. Продолжительность обучения у данного учителя (какое время педагог имел возможность наблюдать за ребенком):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Учился в других школах:______________________________________________________

6. Дублировал классы:__________________________________________________________

7. Состав семьи: полный, неполный (подчеркнуть).__________________________________

8. Краткие существенные сведения о взрослых членах семьи (образование, род занятий, профессия и т. д.):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Краткие существенные сведения о несовершеннолетних членах семьи:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Моральная атмосфера в семье:________________________________________________

11. Условия для занятий уроками в семье:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Отношение родителей к неуспеваемости ребенка:______________________________________________________________________

13. Предметы, по которым не успевает:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Предметы, по которым успевает:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Характер затруднений: постоянные, временные (подчеркнуть)._________________________________________________________________

16. Как учащийся относится к своим неудачам в обучении: безразлично, тя- жело переживает, стремится преодолеть затруднения, становится пассивным, теряет интерес к учебе, проявляет усилия,_______________________________________________________

17. Пропускает ли занятия:______________________________________________________

Объективная (с точки зрения педагога) причина пропусков, если они есть:_________________________________________________________________________

18. Реакция учащегося на оценку его работы:_______________________________________________________________________

положительную: отрицательную:

19. Какие виды помощи применялись педагогом для преодоления обнару- женных трудностей: усиление контроля при выполнении классных заданий, предоставление повышенной помощи при выполнении заданий, облегчение (индивидуализация) заданий при фронтальной работе класса, дополнительные занятия после уроков, дополнительные задания на дом, рекомендации родите- лям,_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. Нуждается ли в занятиях у логопеда: да, нет. Занимался ли с логопедом раньше: да, нет.__________________________________________________________________________

21. Нуждается ли в занятиях у психолога: да, нет.__________________________________________________________________________

Занимался ли с психологом раньше: да, нет.__________________________________________________________________________

22. Нуждается ли в занятиях у иных специалистов (каких):_______________________________________________________________________

23. Вполне ли понимает требования педагога:______________________________________

24. Как работает в классе:"______________________________________________________