#1 слайд
Ревматоидный Ревматоидный артрит. артрит. Остеоартрит.Остеоартрит. Кафедра терапии педиатрического факультета

1 слайд

#2 слайд
воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

2 слайд

#3 слайд
 одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6%-1,6% в различных странах);  встречается в 2,5 раза чаще у женщин;  может возникнуть в любом возрасте (в детском возрасте – ювенильный артрит), но наиболее часто выявляется в возрасте 40- 50 лет. Эпидемиология

3 слайд

#4 слайд
Мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов. I. Факторы внешней среды:  экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна-Барра), бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, в т.ч. компоненты табака  эндогенные (иммунные): коллаген типа II, стрессорные белки и др.  неспецифические: травма, аллергены… Этиология

4 слайд

#5 слайд
II. Генетическая предрасположенность. Риск развития примерно в 16 раз выше у кровных родственников больных – чаще встречается у носителей антигенов класса II главного комплекса гистосовместимости (преимущественно HLA-DR 1 и HLA-DR 2), которые имеют сходные аминокислотные последовательности (“shared” эпитоп) в третьей гипервариабельной области β-цепи. Композиция эпитопа, экспрессирующегося на антиген-презентирующих клетках, не ограничивает структуру антигена, который может презентироваться Т-лимфоцитам.

5 слайд

#6 слайд
III. Гормональные факторы. Дефекты в регуляции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечник приводят к нарушению синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и хронизации воспаления.

6 слайд

#7 слайд
При повреждении этиологическим фактором синовиальной оболочки сустава возникает местная иммунная реакция с образованием измененных IgG, обладающих аутореактивностью – способностью вступать в реакцию по типу антиген-антитело Иммунные комплексы активируют выделение из лимфоцитов цитокинов, активируют компоненты комплемента, фагоцитируются нейтрофилами Патогенез Воспринимая IgG как чужеродный антиген, плазматические клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают к нему аутоантитела – ревматоидные факторы классов IgG и IgМ. Образуются циркулирующие иммунные комплексы На поздних стадиях преобладают (опухолеподобные) процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптозаВысвобождение медиаторов воспаленияв тканях сустава, сосудах и внутренних органах Высвобождение медиаторов воспаленияв тканях сустава, сосудах и внутренних органах

7 слайд

#8 слайд
Основной диагноз: 1.серопозитивный РА; 2.серонегативный РА; 3.особые формы РА: синдром Фелти болезнь Стилла взрослых; 4.вероятный РА. Клиническая стадия: очень ранняя стадия: длительность болезни меньше 6 месяцев; ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год; развернутая стадия: длительность болезни больше 1 года; поздняя стадия: длительность болезни больше 2 лет. Степень активности болезни: 0ремиссия (DАS28 (disease activity score) < 2,6); Iнизкая (DАS28 2,6-3,2); IIсредняя (DАS28 3,3-5,1); IIIвысокая (DАS28 > 5,1). Внесуставные (системные) признаки:  ревматоидные узелки;  кожный васкулит;  нейропатия;  плеврит, перикардит;  сухой синдром;  поражение глаз. Инструментальная характеристика: 1. наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):  неэрозивный;  эрозивный. 2. рентгенологическая стадия: I – околосуставной остеопороз; II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры; III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подввывихи в суставах; IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз. Классификация

8 слайд

#9 слайд
Дополнительная иммунологическая характеристика – наличие антител к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП): 1. анти-ЦЦП(+) – присутствуют, 2. анти-ЦЦП(-) – отсутствуют. Функциональный класс (ФК): I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью; II – сохранены возможности самообслуживания, занятия непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью; III – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью; IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью. Осложнения:  вторичный системный амилоидоз;  системный остеопороз;  остеонекроз;  туннельный синдром;  подвывих в атланто- аксиальном суставе;  атеросклероз. Примеры формулировки диагноза:  Серопозитивный ревматоидный артрит, развернутая стадия, активность II c cистемными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентгенологическая стадия II), анти- ЦЦП(+), ФК III.  Серонегативный ревматоидный артрит, ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), анти- ЦЦП(-), ФК IV. Классификация

9 слайд

#10 слайд
Комментарии «Основной диагноз» Серонегативность и серопозитивность определяют по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс- тест, иммуноферментного метода).

10 слайд

#11 слайд
«Активность болезни» Для оценки активности – индекс DAS28: 1.число болезненных суставов (ЧБС), 2.число припухших суставов (ЧПС), из 28 (плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, коленных), 3. СОЭ, 4. Общее состояние здоровья (ОСЗП).

11 слайд

#12 слайд
Степень активности ревматоидного артрита Показатель Степень активности 0 1 2 3 Боль по ВАШ 0 ≤3 >3-6 >6 Утренняя скованность Нет 30-60 минутДо 12 часов В течение дня СОЭ (мм/час) ≤15 16-30 31-45 >45 СРБ Норма ≤2 норм ≤3 норм >3 норм

12 слайд

#13 слайд
Суставные проявления:  Утренняя скованность имеет диагностическое значение при продолжительности более 1 часа. Причины: нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток; аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.  Ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур.  Суставные девиации – образование угла между двумя смежными костями вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые приобретают необратимый характер.  Суставные деформации – результат распространения воспалительного процесса на хрящ и костные сегменты (вследствие растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов).  Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования между субхондральными костными структурами обоих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов, окончательно фиксирующих сустав. Клиника

13 слайд

#14 слайд
1. кисти:  “плавник моржа” – ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;  “шея лебедя” – сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах и сгибание ногтевых фаланг;  “бутоньерка” – значительное сгибание в пястно-фаланговых суставах и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах;  “лорнетка” – выраженная сгибательная контрактура кисти; Поражение суставов

14 слайд

#15 слайд
2. коленные суставы:  сгибательная и вальгусная деформация; 3. стопы:  подвывихи головок плюснефаланговых суставов;  латеральная девиация, деформация большого пальца; 4. шейный отдел позвоночника:  подвывихи в области атлантоаксиального сустава (могут осложниться компрессией спинного мозга или позвоночной артерии);

15 слайд

#16 слайд
5.перстневидно-черпаловидный сустав:  огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит; 6. связочный аппарат и синовиальные сумки:  теносиновит в области лучезапястного сустава и кисти (боль, отек, нарушение функции, сгибательная контрактура);  бурсит (чаще локтевого сустава);  синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

16 слайд

#17 слайд
Поражение суставов “бутоньерка” ульнарная девиация “шея лебедя”

17 слайд

#18 слайд
Внесуставные (системные) проявления: Встречаются часто, изредка могут превалировать в клинике. 1. Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка. 2. Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца с развитием порока и сердечной недостаточности, раннее развитие атеросклероза. 3. Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких. Клиника

18 слайд

#19 слайд
4.Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа). 5.Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит. 6.Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция с потерей зрения, периферическая язвенная кератопатия. 7.Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит. 8. Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

19 слайд

#20 слайд
Ревматоидные узелки

20 слайд

#21 слайд
Варианты начала заболевания:  постепенное (в течение месяцев) нарастание боли и скованности в мелких периферических суставах (лучезапястных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных, плюснефаланговых) – (50%);  моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим вовлечением мелких суставов кистей и стоп;  острый моноартрит крупных суставов , напоминающий септический или микрокристаллический артрит, в сочетании с теносиновитом, бурситом и подкожными ревматоидными узелками; Клиника

21 слайд

#22 слайд
“палиндромный” ревматизм – рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых суставов;  рецидивирующий бурсит или теносиновит (чаще в области лучезапястных суставов с синдромом запястного канала);  острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов (с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности);  генерализованная полиартралгия или полимиалгия.

22 слайд

#23 слайд
 Синдром Фелти: 1. лейкопения (нейтропения); 2. гипохромная анемия, тромбоцитопения; 3. спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная); 4. полиартрит; 5. гепатомегалия; 6. генерализованная лимфаденопатия; 7. системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена); 8. гиперпигментация кожи открытых частей тела; 9. высокий риск инфекционных осложнений.  Болезнь Стилла взрослых: 1. высокая лихорадка; 2. полиморфные высыпания; 3. полиартрит; 4. лимфаденопатия; 5. системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит); 6. серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора). Клиника особых форм

23 слайд

#24 слайд
Оценка субъективных симптомов: 1. выраженность утренней скованности; 2. длительность утренней скованности; 3. длительность общего недомогания; 4. ограничение подвижности в суставах. Физическое обследование: 1. внесуставные проявления; 2. качество жизни (опросник “Функциональный индекс ” FDI) 3. оценка состояния пациента по мнению врача по 100 мм визульной аналоговой шкале (ВАШ); 4. оценка своего состояния по мнению пациента по визульной аналоговой шкале. Лабораторное и инструментальное обследование: 1. СОЭ, С-реактивный белок; 2. ревматоидный фактор (нечувствителен для ранней диагностики); 3. антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (анти-ЦЦП) (чувствителен для ранней диагностики); 4. электролиты, трансаминазы, креатинин, альбумин; 5. общий анализ мочи; 6. исследование синовильной жидкости; 7. анализ кала на скрытую кровь; 8. рентгенография, МРТ, УЗИ суставов кистей и стоп; 9. артроскопия и биопсия синовиальной оболочки при олигоартрите крупных суставов. Рекомендуемые клинические исследования

24 слайд

#25 слайд
1. острофазовые реакции: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, С-реактивного белка (для диф. диагностики от невоспалительных заболеваний суставов); 2. гипергаммаглобулинемия , тромбоцитоз, эозинофилия, гипокомплементемия, увеличение активности трансаминаз – АСТ, АЛТ (при тяжелом течении); 3. нейтропения (синдром Фелти); Нарушения, в...

25 слайд