ЖЕДЕЛ ТОРАКОТОМИЯ КЕЗІНДЕ ҚОЛ ЖЕТКІЗУ. ТІЛІКТЕР

жетекші Тулежанов Ербол Нуриллаевич

Дәрігер-хирург, қоғамдық денсаулық сақтау саласының менеджмент

Магистрі

tulezhanov.erbol@ayu.edu.kz

4-курс ТАҒАЙ АҚНИЕТ БЕКЖІГІТҰЛЫ

Қожа Ахмет Ясауи атындағы Халықаралық қазақ-түрік университеті

Түйін. Көрсетілген мақалада кеуде қуысында кездесетін түрлі жарақаттар, көкірекаралық мүшелердің зақымданулары кезінде хирургиялық операция жасау барысында нысана мүшеге жету негізінде қолданылатын қол жеткізу түрлері қарасытырылған. Кеуде қуысына ену кезінде болуы мүмкін жанама әсерлер және торакотомияға көрсеткіштер аталып көрсетілген.

Кілт сөздер: Торакотомия, тіліктер, бүйірлік торакотомия, алдыңғы бүйірлік ену, артқы бүйірлік ену.

ДОСТУП ПРИ ОСТРОЙ ТОРАКОТОМИИ. РАЗРЕЗЫ

руководитель-Тулежанов Ербол Нуриллаевич

Врач-хирург, менеджмент в сфере общественного здравоохранения

Магистр

tulezhanov.erbol@ayu.edu.kz

4 курс ТАГАЙ АКНИЕТ БЕКЖИГИТУЛЫ

Международный казахско-турецкий университет имени Ходжа Ахмеда Ясави

Аннотация: В статье рассматриваются особенности торакотомических операций, при которых патологии органов, расположенных в грудной полости, позволяют проводить хирургическое лечение. Отмечаются заболевания, требующие торакотомических операций, и пути проникновения в грудную полость при тех же заболеваниях.

Ключевые слова: Торакотомия, разрезы, боковая торакотомия, передний боковой доступ, задний боковой доступ, боковой доступ.

ACCESS DURING ACUTE THORACOTOMY. SECTIONS

the head – Tulezhanov Yerbol Nurillayevich

Physician-surgeon, Master of Management in Public Health

tulezhanov.erbol@ayu.edu.kz

4 course TAGAY AKNIYET BEKZHIGITULY

International Kazakh-Turkish University named by Khoja Ahmed Yasawi

Abstract: The article discusses the features of thoracotomy operations, in which pathologies of the organs located in the thoracic cavity allow surgical treatment. There are diseases that require thoracotomy operations, and ways of penetration into the chest cavity in the same diseases.

Key words: Thoracotomy, incisions, anterior access, anterior lateral access, posterior lateral access, lateral access.

КІРІСПЕ

Торакотомия – кеуде қуысында орналасқан ағзаларға қол жеткізу барысында зор мүмкіндік беретін хирургиялық ота болып саналады. Хирургиялық араласулардың ішіндегі ең травматикалық түріне жатады. Терапиялық, диагностикалық, жоспарлы және шұғыл мақсаттарда қолданылады. Кейбір жағдайларда диагностикалық мақсатта басталып, әрімен қарай емдік мақсатта жалғасуы мүмкін. Мысалы, ісікті анықтау барысында жедел алып тастау секілді оталар.

Торакотомияның негізгі 3 түрі: алдыңғы бүйірлік, артқы бүйірлік және бүйірлік қолданылады. Оперативті қол жеткізу түрін таңдау негізінде – анатомиялық мүмкіншілігіне және ота барысында ең қолайлы болғандығына байланысты таңдалады.

1-кесте. Жедел торакотомия жасауға көрсеткіштер және олардың жиілігі.

ТАҚЫРЫПТЫҢ МАҚСАТЫ.

Кеуде қуысына ота жасау барысында қолданылатын хирургиялық қол жеткізу әдістерінің түрлерін ажырату және жүргізу техникасын көрсету. Жедел торакотомия жасауға көреткіштерді және ота жүргізу негізінде болуы мүмкін жанама әсерлер жайында білім қалыптастыру.

ТАҚЫРЫПТЫҢ МІНДЕТІ.

Кеуде қуысына жүргізілетін отаның жеңіл және белгілі бір жанама әсерлерінің алдын алу мақсатында хирургиялық қол жеткізу үшін жасалатын тіліктердің орналасу топографиясын үйрету. Торакотомияның жүргізу алгоритмі дағдысын жетілдіру.

ТАҚЫРЫПТЫҢ ӨЗЕКТІЛІГІ.

Кеуде қуысының жарақаттары хирургиясында минималды инвазивті бейне эндохирургиялық араласулар үшін жағдайлар жиі кездеседі. Емдеу тактикасын оңтайландыру және нәтижелерін жақсарту үшін торакотомия мен басқа да операцияларды жүргізуге көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерді нақты бөлу және ажырату қажет.

НЕГІЗГІ БӨЛІМ.

Торакотомияны өкпенің, плевраның, өңештің, медиастинальды органдардың әртүрлі ауруларын қажет етеді — ісіктер, туберкулез, суппация процестері, консервативті әдістермен емдеуге болмайтын жарақаттар. Операция шұғыл немесе жоспарлы, диагностикалық және емдік болуы мүмкін, көбінесе диагностикалық торакотомия терапияға "айналады". Көбінесе қатерлі ісік аурулары мен туберкулездің кең таралуына байланысты онкологиялық ауруханалар мен фтизиатрия бөлімдерінің хирургтары торакотомияға жүгінеді. Науқастар әдетте ересек адамдар, бірақ балаларға да мұндай операция қажет болуы мүмкін. Сәтті торакотомия жасау үшін науқасты мұқият дайындау, мүмкін болатын барлық қауіптерді бағалау және операциядан кейінгі кезеңде ауыр асқынуларға әкелуі мүмкін себептерді жою өте маңызды.

Операцияның мақсаты торакотомияның екі түрін оқшаулауды қамтиды:

1.Эксплоративтік (сынақ) — диагностикалық операция;

2.Емдеу-белгіленген нақты диагнозбен емдеу мақсатымен әдейі жүргізіледі.

Эксплуатациялық торакотомия-бұл диагностикалық іздеудің соңғы кезеңі, дәрігер патологияны диагностикалаудың барлық мүмкін әдістерінің тиімсіздігін анықтауға мәжбүр болған кезде қажет шара. Бүгінгі таңда олар бұл операцияны сирек жүргізуге тырысады, ең заманауи зерттеу әдістерін қолданады, өйткені кейбір мәліметтерге сәйкес, тіпті сынақ торакотомиясының өлім қаупі 9% - ға жетеді, ал ашық терапиялық торакотомияда бұл крсеткіш одан да жоғары.

Хирургиялық қол жеткізу әдісін таңдау торакотомияның көрсеткіштерін анықтайтын белгілі постулаттарға негізделген (2-кесте). Бұл зардап шегуші жарақат алған жағдайда хирургтың кеудесі белгілі бір сәтте өмірге қауіп төндіретін асқынуларды жоюға бағытталуы керек. Және таңдау болуы керек ең жылдам және сенімді, тіпті травматикалық операцияның пайдасы-торакотомия. Бұл ретте "шұғыл айғақтар" және "кейінге қалдырылған айғақтар" ұғымдары» жарақат алған сәттен бастап уақыттың резервін білдіреді. Демек, хирургтың осы кезеңде басқа, аз инвазивті, емдеу-диагностикалық технологияларды қолдануға мүмкіндігі бар, науқас үшін шамадан тыс қауіп тудырады. Сондықтан жедел және кешіктірілген торакотомияның көрсеткіштері болады.

Торакальды хирургияда осындай жедел қол жетімділікті ажыратамыз:

1. Бүйірлік торакотомия, қазіргі кезде ең көп таралған, өйткені ол өкпенің алдыңғы және артқы бөліктерін, медиастинальды мүшелерді, диафрагманы жақсы елестетуге және онкопатология жағдайында медиастинаның ішілік мүшелері мен лимфа түйіндерін толық тексеруге мүмкіндік береді.

2. Алдыңғы бүйірлік, көбінесе пневмонэктомия (өкпені толығымен алып тастау операциясы), кеуде қуысының жарақаттары бар жедел торакотомия үшін қолданылады.

3. Артқы бүйірлік, ең сирек. Ол өкпенің артқы аймақтарын резекциялау, бронх ағашына араласу үшін қолданылады. [1]

Бүйірлік торакотомияның артықшылығы – кеуде қуысының алдыңғы мүшелерін ғана емес, сонымен қатар өкпенің, жүректің, диафрагманың артқы бөліктерін тексеру, оларға қажетті хирургиялық манипуляциялар жасау мүмкіндігі, сондықтан көптеген торакальды хирургтар кеуде қуысын ашу үшін бүйірлік жолды қолдануды жөн көреді.

Өкпенің, диафрагманың, медиастинаның қабыну процестерінен, туберкулезден қатерлі ісікке дейінгі әртүрлі зақымдануы бүйірлік торакотомияның көрсеткіші болып саналады. Бұл қол жетімділік әр түрлі манипуляциялар үшін ең толық шолу мен жеткілікті орын береді.

Бүйірлік ену жолының басты кемшілігі – бронх ағашының құрамын ауру жағынан сау жаққа ағызу мүмкіндігі, сондықтан асқынулардың алдын алу үшін тыныс алу жолдарының бөлек интубациясы жүзеге асырылады.

1-сурет. Бүйірлік торакотомия [2]

Бүйірлік енуді жүзеге асыру үшін пациент сау жағына қойылады, қолын кесу жағынан көтеріп, сәл алға, кеуде астына ролик қойылады. Кеуде сызығынан бірнеше сантиметр қашықтықта, интеркостальды 5 немесе 6 проекцияда кесу басталады, оны скапулярлы сызыққа жеткізеді.Терінің,теріасты қабатының, бұлшықет будаларының,фасциялардың тіліктері алдыңғы бүйірлік әдістегідей орындалады.Аортаға, өңешке манипуляцияны жоспарлағанда артқы кеуде қуысында арқаның аса жалпақ бұлшықеті хирургтың ота жасаушы ағзаға максимальды түрде жақындауын қамтамасыз етердей кесіледі.Кеуде қабырғасын құрайтын барлық тіндерді бөліп алғаннан кейін, майлықтар жараның шетіне қойылып, жаралар кеңейткіштер орнатылады, содан кейін қабырғалар кеуде қабырғасында қажетті мөлшерде тесік жасай отырып, баяу және мұқият жағына шығарылады. Плевра қуысында тығыз адгезиялар болған кезде олар қайшымен кесіледі. Сирек жағдайларда хирургтар жараны кеңейту үшін қабырға шеміршектерін қосымша бөлуге жүгінеді. [3]

Алдыңғы және бүйірлік ену жолының кемшілігі – бұл талшықты және медиастинді лимфа коллекторларын алудың қиындығы, бұл диагноз қойылған өкпе қатерлі ісігі үшін қажет, сонымен қатар ортаңғы және артқы медиастинаға енудің қиындығы, жараны тігу кезінде қиындықтар.

2-сурет. Алдыңғы бүйірлік торакотомия

Алдыңғы бүйірлік торакотомия кезеңдері:

• Науқасты артқы жағына қою, кеуде қуысының жұмыс істейтін жағына ролик қойылады, қол науқастың басының артына бекітіледі.

• Кеуде сызығынан сәл шегініп, үшінші қабырғаның проекциясында кесу басталады, оны емізіктен сыртқа қарай, артқы аксиларлы сызыққа дейін жүргізеді, онда ол 4-5 қабырға деңгейінде болады. Әйелдерде кеуде қуысының қатпарынан екі сантиметр төмен түседі.

• Тері мен тері астындағы қабаттың бөлінуі, кеуде қабырғасының фассиясы, пекторалис аймағының бөліктері, алдыңғы дентикулярлық бұлшықеттің бекіту аймағы, оның талшықтары стратификацияланған, latissimus dorsi жоғары қарай тартылады.

• Қажетті интеркостальды аралықта бұлшықеттер интеркостальды артериялардың жарақаттануын болдырмас үшін астыңғы қабырғаның жоғарғы жиегінде кесіледі, содан кейін сыртқы плевра жапырағы алдыңғы аксиларлы және ортаңғы клавикулалық сызықтар арасындағы аймақта кесіледі, бірақ одан әрі, сыртқа.

• Жараны кеңейткіш алынған тесікке салынып, оның енін арттырады, содан кейін кеуде қуысы мен медиастинаға жол ашық болады.

Алдыңғы бүйірлік торакотомияға көрсеткіштер барлық өкпені немесе оның жеке үлестерін (туберкулез, ісіктер, кисталар, абсцесс, эмфизематозды буллалар) алып тастау қажет аурулар болып саналады. [4]

Артқы бүйірлік торакотомия басқа ену жолдарына қарағанда аз қолданылады, өйткені ол артқы бұлшықет тінінің едәуір массасын бөлуді және қабырғалардың қиылысуын қажет етеді, сондықтан ол ең жарақат болып табылады, бұл оның басты кемшілігі болып саналады. Оған көрсеткіштер кеуде қуысының басқа бөліктерінен қажетті органға қол жеткізу мүмкін емес немесе қиын болған жағдайларда қатаң шектеледі.Артқы бүйірлік торакотомия жүрекке және негізгі тамырларға араласу кезінде көрсетілген (ашық артериялық канал, өкпенің артқы сегменттерін алып тастау, трахеяның төменгі үштен бір бөлігінде және оның тармақталу аймағында). Қол жетімділіктің артықшылығы бронхты манипуляциялау мүмкіндігі, кеуде қабырғасының резекциясын пластикпен үйлестіру, операцияның позасын өзгертпестен қарастыруға болады.

3-сурет. Артқы бүйірлік торакотомия

Артқы бүйірлік ену кезде науқас ішімен жатады, қолы бүйірге және алға қойылады, операция жағынан кеуде қуысының астына ролик қойылады, осылайша кеуденің жартысы жоғары болады, осылайша хирург кеуденің артқы және бүйіріне қол жеткізеді. Спиналық процестердің проекциясында 3-4 кеуде омыртқалары скапулярлы бұрыш бағытында доғалы, содан кейін 6 қабырғаның проекциясында алдыңғы аксиларлы сызыққа дейін кесуді бастайды.Тері мен талшықты бөлгеннен кейін, кеуде қуысына ену жолындағы бұлшықет талшықтары кесіледі, плевра жапырағы ашылады, 6 қабырға резекцияланады, 5 және 7 қабырғаның мойындары қиылысады. Алынған жара кеңейіп, хирург өкпеге, аортаға, өңешке, артқы медиастинаға тексеру және манипуляция жасайды.

Операция барысында қан тамырлары жүйелі түрде тігіледі, плевра қуысының торакотомиясымен қаннан, іріңнен, адгезиядан тазартылады, жоспарланған араласу көлемін орындағаннан кейін тіндер кері тәртіпте тігіледі, кеуде қуысына дренаж түтіктері орнатылады.

Сынама (эксплоративтік) торакотомияны жүргізу кезеңдері:

• Таңдалған оңтайлы қол жетімділіктен кеуде қабырғасының тіндерін бөлу.

• Медиастинальды және кеуде қуысын, тамырларды, диафрагманы, лимфа түйіндерін тексеру және олардың зақымдану сипаты мен көлемін анықтау.

• Патологиялық ошақтан тіндердің биопсиясы (мүмкін — шұғыл цитологиялық және гистологиялық зерттеумен араласу аяқталғанға дейін).

• Емдік манипуляциялар-неоплазманы, қанды, плевра қуысынан эффузияны және т. б. [5]

ҚОРЫТЫНДЫ

Торакотомиядан соң 6-12% жағдайларда асқыну туындауы мүмкін. Олардың ең жиі кездесетін түрлері:

• Ауырсыну синдромы;

• Отадан кейінгі жараның іріңдеуі;

• Қан кетулер. [6]

• Инфекциялық асқынулар;

• Бронхоплевральды жыланкөздер;

• Анестетикалық заттарға реакциялар.

Диагностикалық торакотомияның салдарынан өлім көрсеткіші 0,5-1,8% болып саналады. [7]

ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР

[1]. https://kokl.ua/ru/statsionar/torakalnaya_khirurgia/torakotomiya/

[2]. Большаков О. П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / О.П.Большаков, Г.М. Семенов. – М.: Питер, 2012. – 960с.

[3]. Топографическая анатомия и оперативная хирургия области груди: учебное пособие/ Г.И. Сонголов, О. П. Галеева, Т. И. Шалина; ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и судебной медицины. – Иркутск: ИГМУ, 2019.– 42-43c.

[4]. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т./ Под общ. ред. акад. РАМН Ю.М.Лопухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т.1. – 742-743c.

[5]. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т./ Под общ. ред. акад. РАМН Ю.М.Лопухина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – Т.1. – 743-744c.

[6]. Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Хирургия грудной стенки: Руководст