Қазіргі заманауи стоматологиядамуындағы дәлелді медицинаның рөлі.

Стоматология дамуындағы дәлелді медицинаның рөлі.

Медициналық ғылым мен денсаулық сақтаудың қазіргі таңдағы жағдайы, зерттеу нәтижелерін анық, нақты ұсыныстарға түрлендіріп, дәрігерлермен медициналық көмекті ұйымдастырудың жалпы мәселелерін шешу үшін, ғылыми ақпараттарды жинау, талдау, бірегейлеу және түсіндірудің жаңа жолдарымен технологияларын қолдануды талап етеді.

Қазіргі кезде белгілі бір клиникалық мәселені шешу үшін, ғылыми ақпаратты жинау, талдау және бағалау концепциясы бар. Бұл концепция дәлелді медицина деп аталады.

• Дәлелді медицинаның бірнеше анықтамасы

• дәлелді медицина дегеніміз зерттеулер жүргізген кездегі, мамандар бақылауы мен пациенттердің хабарламасы нәтижесіндегі алынған сенімді клиникалық мәліметтерді жинау, интерпретациялау және интеграциялау;

• дәлелді медицина – клиницистердің жүйелі сұрақтарды құрастыру жолымен, диагностика, ем, профилактика бойынша машықтарын жетілдіру.

• дәлелді медицина – диагностика мен терапияның критерияларын таңдауға субъективті факторлардың аз дәрежеде әсер ететіндігімен ерекшеленетін және дәрігерден әр түрлі эксперттер пікірі мен клиникалық зерттеулер нәтижелерін сын көзбен бағалауды талап ететін клиникалық медицинаның парадигмасы;

Терапиялық стоматологиядағы дәлелденген медицина туралы түсінік

Дүниежүзілік әдебиеттер бойынша эндодонтиялық емнің табыстылығы 40%−95% арасында ауытқып тұрады.Сондықтан, стоматологиялық емнің нәтижесі жақсы болуы үшін адекватты, максимальды тиімді емдеу шарасын таңдау керек. Бұл тұрғыда дәлелді медицина саласы тиімді емді таңдауға көмектеседі.

Терапиялық стоматология клиникасындағы дәлелденген медицина критерийлері

Ғылыми әдебиеттерде Strinberg(1956) ұсынған «емдеудің оң және теріс көрсеткіштер» критерийлері қолданылады. Бұл критерийлер бойынша емдеудің нәтижесін немесе сапасын рентгенораммалар көмегімен, субъективті және объективті клиникалық көрсеткіштерге сүйене отырып анықтайды. Strinberg (1956) ұсынысы бойынша емдеу нәтижелерін бағалау:

• Емнің оң нәтижесі

• Емнің теріс нәтижесі

• Емнің күмәнді нәтижесі

Пломбылық төсемдер.

Пломбылық төсемдер аралық және емдік болып екіге бөлінеді.

• Аралық төсемдер немесе оқшауландырушы төсемдер.

• Аралық төсемдер (изолирующие прокладки) әртүрлі жағдайларда тиімді қызмет атқарады:

• Ұлпаны зиянды заттардан және зиянды әсерлерден қорғайды;

• Пломбылық материалдарды тіс лимфасының (дентин сұйықтығының) әсерінен қорғайды;

• Пломбының жақсы жабысуын қамтамасыз етеді.

Қазіргі кезде аралық төсемдерді бондинг жүйесін тұрақты пломбылық материалдарды пайдаланған кезде, емдік төсемдердің, немесе түбір өзектерін толтырған материалдардың бетін жабу үшін, егеп-тазаланған тісжегі қуысының барлық қабырғасына пломбылық материалдың жабысуын жоғарылату үшін қолданады. Қазіргі кезде қолданылатын тұрақты пломбылық материалдардың тітіркендіргіш қасиеттері бар екені – дәлелденгені ақиқат. Мысалы, цементтер ұнтағы мен пен сұйықтығын араластырған кезде байланыспай қалатын қышқыл арқылы, металқұрамды материалдар жылу өткізу арқылы, ал композиттік материалдардың органикалық негізін құрайтын акрилаттардың зиянды әсері және полимеризацияланған кезде бөлінетін жылу арқылы ұлпаға теріс ықпал етеді. Осы зиянды ықпалдарды тоқтату үшін де аралық төсемдер тісжегі қуысына төселеді.

Аралық төсемдерге де қойылатын шартты талаптар бар. Олар төмендегідей:

• ұлпаны тітіркендірмеу (уытты болмау);

• қатайғаннан кейін механикалық төзімділікке ие болу;

• қышқылдар мен мономерлерді өткізбеу (тұрақты пломбылық материалдар қатаю кезінде бөлінетін);

• жылу өткізгіштігі төмен болу;

• дұрыс егеп-тазаланған қуыстың пішінін өзгертпеу;

• тістің түзін өзгертпеу;

• тіс тіндеріне жабысу қасиеті жоғары болу;

• рентген суретте айқын көріну (рентгеноконтрастность),

• кеңею коэфициенті тіс тіндерінікіне жақын болу.

С

1-сурет. Цинк –фосфатты цемент.

оңғы уақытқа дейін барлық шартты талаптарға жауап бере алмаса да аралық төсем ретінде фосфатты-цементтер кең қолданылып келді (1-сурет). Оның ең бір басты кемшілігі – дентин сұйықтығы шығатын дентин өзекшелерінің тісжегі қуысына қараған ауыздарын толық бітей алмауы. Осының нәтижесінде «микроағым феномені» («феномен микроподтекания») атауы пайда болды. Бұл феноменге көп көңіл бөлінетін себебі, дентин сұйықтығының шығуы композиттік материалдардың дентинге жабысуын төмендетіп, пломбының жиектік өткізгіштігінің (краевая проницаемость) қалыптасуына әкеп соғады. Сонымен қатар, ауыздары ашық дентин түтікшелері арқылы микроорганизмдер мен олардың уыттарының ұлпаға өтуі нәтижесінде онда қабыну үрдісі дамуы мүмкін.

Фосфатты-цементтен аралық төсем қояр алдында егеліп-тазаланған тісжегі қуысын дентин үгінділерінен жуып, ауамен кептіріп алады. Шынының тегіс бетінде ұнтақ пен сұйықты 3:1 қатынасында (бір тамшы сұйыққа 0,15 г. ұнтақ) хром-никельді құймамен (қоспамен) көмкерілген қалақшамен қоюлау қамыр консистенциясына дейін араластырады да, бөлшектеп тісжегі қуысына апарып табанына ,қабырғаларына кіреуке-дентин шекарасына дейін нығыздағышпен (штопфермен) нығыздай отырып, жұқалап және жаймалап төсейді. Аралық төсемнің қалыңдығы 0,5-1 мм аспау керек.

Егер аралық төсем кіреуке-дентин шекарасынан жоғары төселсе, ол тұрақты пломбының жиектік жабысуын төмендетеді және аралық төсемнің ауыз сұйықтығында оңай еруіне байланысты пломбының төңірігінде саңылау пайда болады. Аралық төсем қойылып жатқан кезде қуысқа сілекей түспеу керек, ол төсемнің жабысуын және сапасын нашарлатады.

Қазіргі кезде аралық төсем үшін көптеген материалдар пайдаланылады.

Poscal (Поскал) – ұсақ дисперсиялы (ұнтақты) цинк-фосфатты цемент, жақсы араластырылады, жұмсақ, физико-химиялық қасиеттері өте тиімді. Сұйықтың бір бөлігі мен ұнтақтың екі бөлігін шыны бетінде араластыру арқылы дайындайды, қатаю уақыты – 3-5 минут.

Septoscell (Септосель) – оксифосфат цинкті цемент, жабысқақтық қасиеті өте жоғары, көлемінің тұрақтылығын сақтайды, қышқылдығы және ерігіштігі төмен. Аралық төсем ретінде тісжегі қуысының табанына төсеу үшін қолданылады.

Carboco (Карбоко) – карбоксилаттық цемент, мырыш тотығы-полиакрил қышқылы негізінде дайындалған, физико-химиялық қасиеттері өте тиімді және төмендегідей:

• дентинмен химиялық байланыс құру мүмкіндігі жоғары;

• сұйықтықта аз ғана ерігіштігі бар;

• ұлпаға зиянды әсері жоқ;

• қышқылды ортада тұрақты;

Аралық төсем және ортопедиялық конструкцияларды бекіту үшін қолданылады.

Selfast (Сельфаст) – поликарбоксилатты цемент, дентинмен және металдармен байланыса алады, созылғыштығы және қаттылығы жоғары,

аралық төсем ретінде пайдаланылады.

I

2-сурет. Ионобонд (аралық төсемге арналған шыныиономерлі цемент).

onobond (Ионобонд) – шыныиономерлі цемент, кіреуке мен дентинге жабысу қасиеті жоғары (2-сурет). . Аса көп қажалуға ұшырамайды және әртүрлі ортада ерімейді. Құрамынан фтор бөлу нәтижесінде екіншілік тісжегінің дамуын тежейді. Емдік төсем ретінде де пайдалануға болады. Ионобонд қуыста 3-4 минөттен кейін қатаяды және эвгенол құрамды дәрілік заттар мен материалдардың оңтайлы қасиеттерін төмендетеді.

Aqua Ionobond (Аква Ионобонд) – суға шыланатын шыныиномерлі цемент, кіреуке мен дентинге химиялық жолмен байланысады, механикалық әсерлерге төзімді, сұйық ортада ерігіштігі төмен, рентгенайқындық (рентгеноконтрастность) қасиеті жоғары және құрамынан тұрақты түрде фтор бөлінеді. Көбінесе аралық төсем ретінде қолданылады.

I

3-сурет. Ионосил.

onoseal (Ионосил) – аралық төсем үшін пайдаланылатын, сәуле әсерінен қатаятын шыныиномерлі цемент (3-сурет). Галоген сәулесімен әсер еткенде 20-30 секөндте қатаяды. Дентинге және композиттік материалдарға жақсы жабысады, физико-химиялық қасиеттері жоғары, құрамынан ұзақ уақыт фторидтер бөлінеді. Материал тісжегі қуысының табанына шприц арқылы апарылып, қалыңдығы 1мм қабатпен төселіп болған соң 20-30 секөндке галоген сәулесі жіберіледі.

Argion (Аргион) – шыныиномерлі цемент, суға араластырылады, құрамында күміс бар. Кіреуке мен дентинге жақсы жабысады, сұйықта ерімейді. Құрамынан ұзақ уақыт фтор мен күміс бөледі, сондықтан екіншілік тісжегінің дамуын тежейді. Аргион сүт тістерін пломбылау, тістердің табиғи сызаттарын жабу үшін, азу тістерде аралық төсем ретінде, тіс тұқылдарын өсіру үшін пайдаланылады. Алдыңғы тістерде қолдануға болмайды, себебі құрамындағы күміс тіс тіндерінің түсін өзгертуі мүмкін.

Aqua Cenit (Аква Ценит) – құрамында аздаған композиті бар шыныиномерлі цемент, негізгі құрамы натрий-алюминий-кальций-фторлы шыныдан тұрады, рентген айқындылығы үшін арнаулы зат, ал сәуле әсерінен қатаю үшін полиакрилді компонент қосылады. Дентинге жабысқақтығы және биологиялық үйлесімділігі (биосовместимость) өте жоғары. Аралық төсем ретінде басқа материалдар да (Fuji 2, Base Line, Chemfil Superior, Chelon Fil ) қолданылады.

6.3.Емдік төсемдер.

Терең тісжегі қуысын егеп-тазалаған кезде оның табаны тіс ұлпасына тым жақын орналасады және оның 80% аумағын ішінде одонтобласттар өсінділері орналасқан дентин түтікшелері алып жатады. Аса сақтықпен және өте мұқият тазалағанның өзінде одонтобласт өсінділері жарақаттанады. Ал мұның өзі тіс ұлпасына зиянды әсерін тигізеді. Сонымен қатар кейде тісжегі қуысының табанында амалсыздан қалтырылатын жұмсарған дентиннің құрамындағы микроорганизмдер бөлетін уытты заттардың және органикалық заттардың ыдырауы нәтижесінде ортаның рН-ның өзгеруі ұлпаға тікелей әсер ететінін де жоққа шығаруға болмайды.

Сондықтан ұлпада дамуы мүмкін қабыну үрдісінің алдын алу және қабынуға қарсы әсер ету, жұмсарған дентинді қайта минералдандырып, орынбасушы дентиннің құрылуын жылдамдату үшін тісжегі қуысының табанына құрамында емдік дәрілері бар төсемдер салынады. Сондықтан да бұл төсемдер «емдік төсемдер» (лечебные прокладки) деп аталады.

Емдік төсемдер үшін қолданылатын материлдарға арнаулы талаптар қойылады:

• -қабынуға, микробтарға қарсы және одонтотроптық әсері болуы;

• -ұлпаны тітіркендірмеуі;

• -астындғы дентинмен жақсы герметикалық байланыс құру, тіс тіндерімен, аралық төсемдк және тұрақты пломбылық материалдармен жақсы байланысу:

• -тұрақты пломбылық материалдардың физико-химиялық қасиеттеріне сай болу.

Емдік төсемдер терең тісжегіні емдеген кезде, ұлпаны кездейсоқ ашып алғанда (случайно вскрытая пульпа) және ұлпа қабынуларын ұлпаны толық және жартылай сақтап емдеу кезінде қолданады.

Қазіргі кезде емдік төсем ретінде құрамында кальций сутотығы (Ca (OH)2) бар препараттар қолданылып жүр. Кальций суоксидінің реакциясы (рН) сілтілі (12-14) болғандықтан, ол қабыну ошағындағы қышқыл рН-ты бейтараптандырып, ұлпада қан айналымын жақсартып, қабынуға қарсы әсер етеді және орынбасушы дентиннің құрылуын жеделдетеді. Сондықтан бұл төсемдер одонтотроптық емдік төсемдер деп аталады.

Кальций суоксиді құрамды материалдр әртүрлі дәрілік формада шығарылады:

• Кальций суоксидінің судағы суспензиясы.

• Кальций суоксилі негізді лактар.

• Химиялық жолмен қатаятын кальций-салицилатты цементтер.

• Сәулемен қатаятын кальций суоксиді құрмды полимерлік материалдар.

Ресейде емдік төсемдер ретінде кальмецин шығарылады, қағаз қораптың ішінде екі құтының бірінде ұнтақ, ал екіншісінде сұйық болады. Кальмециннің ұнтағының құрамына кальций суоксиді, альбуцид, құрғақ қан сарысуы және мырш тотығы кіреді, ал сұйықтығы метилметацеллюлозадан тұрады. Қолданар алдында таза шыны бетінде 3:1 қатынасында ұнтақ және сұйықтықты қамыр тектес етіп араластырып алады. Қазіргі кезде көбірек қолдау тауып жүрген алыс шет елдерден әкелінетін емдік төсемдер:

• Кальций суоксидінің судағы суспензиясы: Calcicur, Calasept, Calcipulpe, Superlux Calcium –Liner, Кальрадент.

• Кальций суоксиді негізді лактар: Contrasil.

• Химиялық жолмен қатаятын кальций-салицилатты цементтер: Calcimol, Dycal, Life, Septocalcine Ultra, Reocap, Кальцесил. Alcaliner, Сalrodent, Calcicur,

• Сәулемен қатаятын кальций суоксиді негізді полимерлік мтериалдар: Сalcimol LC, Ultra-Blend, Кальцесил LС, Calcipulpe.

C

1-сурет. Емдік төсем кальцикур

alcicur (Кальцикур) – құрамында кальций су тотығы бар (рН = 12,0) су негізінде дайындалған, рентген айқындылығы нашар қойыртпақ, бактерицидтік әсер көрсетеді,орынбасушы дентиннің құрылуын жылдамдатады (8-cурeт) . Терең тісжегіні, ұлпаның кездейсоқ ашылуын және ұлпаны жартылай сақтап емдеу кезінде, толық қалыптаспаған түбірлер өзектерін пломбылау үшін қолданылады. Егеп -тазаланған тісжегі қуысын жылы антисептикалық ерітіндімен жуып, мақта анжымен кептіріп алған соң қуыс табанына тегістегіштің көмегімен апарып, мақта анжының көмегімен нығыздай отырып жаймалайды. Қуыс қабырғасына шығып кеткен бөлігін қырып алып тастайды. өз бетімен немесе ауаның әсерінен кепкеннен кейін керекті пломбыны қояды.

Calcimol (Кальцимол) – рентген айқындылығы жоғары емдік қойыртпақ. Құрамы кальций сутотығы 26% құрайды, қойыртпақ-қойыртпақ (негізгі және қатырушы) жүйесінде шығарылады.Шыны бетінде қойыртпақты 1:1 қатынаста тез араластырып, тісжегі қуысының табанына нығыздағыштың көмегімен 1мм қалыңдықпен жаймалайды. Кальцимолдың жұмсақтығы 2 минутке ғана созылады.

C

2-сурет. Емдік төсем кальцимол LC

alcimol LC (Кальцимол ЛЦ) – сәуле әсерінен қатаятын, рентген айқындылығы жоғары, ақ түсті аққыш емдік қойыртпақ. Құрамында ұзақ әсер ететін кальций суоксиді 5% құрайды. Механикалық төзімділігі және оқшауландырушы қасиеті (изолирующее свойство) жоғары (9-сурет). Тісжегі қуысының табанына 1 мм қалыңдықпен төселген соң, 20-30 секөнд галоген сәулесі жіберіледі.

Calcipulpe (Кальципульп) – кальций сутотығы негізді емдік қойыртпақ, орынбасушы дентиннің құрылуын қамтамасыз етеді. Терең тісжегіні кезінде, ұлпаны жартылай сақтап емдегенде, жасанды сауыт кигізу үшін егелген тістердің аса сезімталдығын төмендету үшін қолданылады.

Septocalcin (Септокальцин) – құрамында кальций сутотығы бар емдік төсем, ашылған және ашылмаған ұлпа бетін жабу және түбір өзектерін пломбылау үшін қолданылады. Септокальцин бір жағынан дентин мен ұлпа арасындағы, ал екінші жағынан дентин мен пломбылық материалдар арасындағы қорғаушы қалқан қызметін атқарады.

Аталған емдік төсемдермен қатар химиялық жолмен қатаятын қос компонентті Dycal (Дайкал), Alcaliner (Алцалинер), Leif (Лайф), бір компонентті Calrodent (Калродент) кең қолданыс табуда.

Кальций сутотығы негізді емдік төсемдермен қатар цинк-эвгенольды қойыртпақтар (мырш тотығымен эвгенолды 3:1 қатынасында араластыру арқылы алады). Олардың шетелдік өкілдері: Zinoment, Kalsogen Plus және Cavites.

Емдік төсемдер үшін қолданылатын күрделі дәрілі қойыртпақтар.

Құрамына антибактериальды, сенсибилизациялаушы, иммунитет реттеуші (натрий нуклеинаты), көмірсулы-белокты зат алмасуын реттейтін ( С, Р витаминдері), белоктар алмасуын (натрий мефенаминаты) реттейтін және ауыру сезімін азайтатын (анальгетиктер) дәрілер, ферменттер кіретін күрделі емдік төсемдер де қолданылады.

Солардың бірі – Pulpomixine (Пульпомиксин), құрамына дексаметазон ацетаты, фрамицетин сульфаты, полимиксин Б сульфаты, полиэтиленгликоль кіреді. Мұндай дәрілер қоспасы қабынуға қарсы, бактериостатикалық әсер етіп, қабынған ұлпадағы қысымды азайтатындықтан терең тісжегі мен ұлпа кездейсоқ ашылғанда, ұлпа қабынулары кезінде ұлпаны сақтап емдеу әдістерін жүргізген кезде пайдаланылады.

Ескерте кететін маңызды жағдай, құрамында кальций суоксиді бар емдік төсемдердің аз мөлшері де жақсы емдік қасиет көрсетеді. Сондықтан, емдік төсеммен тісжегі қуысының табанын түгел жабудың қажеті жоқ, тек ұлпа мүйізшесі тұсына немесе қуыс табанының терең аймағына пародонтальдық сүңгінің немесе қарапайым сүңгінің көмегімен тамшы көлеміндей материалды қойса жеткілікті. Емдік төсем қатайғаннан кейін ғана аралық төсеммен тұрақты пломбы қояды. Қалың және аумақты қойылған емдік төсем аралық төсем мен пломбының қуыс қабырғаларына жабысуына кедергі келтіреді.

Аралық төсем үшін қолданылатын лактар (изолирующие лаки).

Егер тісжегі қуыстары аса үлкен болмаса, қабырғаларындағы дентинді арнаулы лактармен немесе сырлармен жабуға болады.

Termoline (Термолайн) – барлық типті пломбылық материалдардың астына аралық төсем ретінде және егелген тістердің бетін жабу үшін қолдануға болатын оқшауландырғыш лак. Құрамында кальций фториді және натрий фториді бар. Тефлон бөлшектері қорғаныс және оқшауландырғыш қасиет береді. Лак ұлпа мен дентинді бактериялық және физикалық әсерлерден жақсы қорғайды.

Silcot (Силкот) – копал шайыры негізінде дайындаған лак, кіреуке мен дентинді жабу үшін қолданылады және тіс тіндерін зиянды әсерлерден жақсы қорғайды.

Соңғы кезде композиттік материалдар мен бірге шығарылатын адгезивті-бонд жүйесін қолдану тісжегі қуысын пломбылаған кезде арнаулы аралық төсемдер қоюдың қажеттілігін азайтты.