Қазақстан Республикасының Білім және ғылым министрлігі

№ ________ жеке іс қағазы

Тегі _________________________________
Аты __________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)_________________________
Туған күні, айы, жылы ________________
Мекен-жайы __________________________________________________________________
1. Жынысы: ер, әйел _______ (астын сыз)
2. ____________________________________________________ туған
                   (күні, айы, жылы)

Негізі:
Туу туралы куәлік № ___ берілген күні ____ сериясы ____ №_______
3. Әкесінің тегі, аты, әкесінің аты ____________________________
Шешесінің тегі, аты, әкесінің аты ______________________________    

немесе оларды алмастыратын адамның тегі, аты, әкесінің аты    ___________________________________________________________________
4. Ұлты ________________________________________________________

5. Бірінші сыныпқа қабылданғанға дейін қай жерде тәрбиеленді (оқытылды)   _________________________________________________________________     
6. Осы орта білім беру ұйымынан басқа орта білім беру ұйымына кету туралы мағлұматтар (ауысқан орта білім беру ұйымының атын көрсету керек және қай сыныпқа)

________________________________________________________________     

7. Орта білім беру ұйымынан кету туралы белгі (қашан, қайда, себептері)       ________________________________________________________________

8. Білім алушының мекен-жайы _____________________________________________________________     

9. Наградалары мен марапаттаулары    ________________________________________________________________     

10. Қоғамдық жұмысқа, олимпиадаларға, конференцияларға түрлі жарыстарға және т.б. қатысуы туралы қысқаша мәліметтер   _______________________________________________________________     

11. Оқытылған факультативтік курстар туралы мәлімет    ___________________________________________________________________